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家庭遗传疾病史
家庭遗传疾病史体检表格
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
家庭遗传疾病史调查记录表
尊敬的受检者，请您如实填写下列内容，以便我们更好地了解您的家庭遗传疾病史情况。我们会严格必威体育官网网址您的个人信息，仅用于研究和诊断目的。谢谢您的配合。
一、个人基本信息
1.与您的关系：
2.年龄：
3.性别：
4.目前是否患有遗传疾病？若是，请填写疾病名称：
二、家族成员健康状况
请填写您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的相关信息，如详细疾病史未知，请尽量提供目测或了解到的疾病信息。
1.父亲
疾病名称：
患病年龄：
目前健康状况：
2.母亲
疾病名称：
患病年龄：
目前健康状况：
3.兄弟姐妹
兄弟姐妹数量：
疾病名称：
患病年龄：
目前健康状况：
4.子女
子女数量：
疾病名称：
患病年龄：
目前健康状况：
三、家族成员遗传疾病史
请填写家族成员在以下遗传疾病方面的情况，如有多个家族成员患有同一种遗传疾病，请分别填写。
1.遗传性心脑血管疾病
疾病名称：
患病年龄：
他们是您的：
2.常见遗传性肿瘤
疾病名称：
患病年龄：
他们是您的：
3.遗传性代谢疾病
疾病名称：
患病年龄：
他们是您的：
4.遗传性神经系统疾病
疾病名称：
患病年龄：
他们是您的：
5.其他遗传疾病（请具体填写）
疾病名称：
患病年龄：
他们是您的：
四、个人遗传检测意愿
您是否有意愿进行遗传检测以了解自己的遗传风险和可能患病情况？
1.是（请继续填写以下内容）
2.否
遗传检测意愿原因（可多选）
-希望了解自己的遗传疾病风险
-为了个人健康管理
-为了生育规划
-为了预防遗传疾病患病传播给下一代
-其他原因（请注明）：
五、联系方式
您希望我们以何种方式联系您并提供相关遗传咨询和建议？
1.手机短信
2.电子邮件
3.电话
4.邮寄
5.其他（请注明）：
六、声明
本人在此确认填写的信息真实可信，并同意授权医务人员在遵守隐私和必威体育官网网址原则下使用此信息进行研究和诊断。
签字：日期：
请将填写完整的表格交给医务人员或回收处，谢谢您的合作！
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