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医疗机构医疗质量安全专项整治行动实施方案

一、行动背景与目标

近年来，随着医疗技术的快速发展和患者需求的日益增长，医疗质量安全已成为社会关注的焦点。为全面提升医疗机构的服务质量，保障患者安全，根据国家卫生健康委员会相关文件精神，结合本地区/本机构实际情况，特制定本专项整治行动实施方案。旨在通过系统化、规范化的管理措施，有效识别并消除医疗安全隐患，构建安全、高效、优质的医疗服务环境。

二、组织领导与职责分工

（一）领导小组

成立由医疗机构主要负责人任组长，分管医疗、护理、院感、药剂等部门负责人为成员的专项整治行动领导小组，负责总体策划、决策部署及监督指导。

（二）工作小组

下设若干专项工作小组，包括但不限于医疗质量管理组、护理安全管理组、院感防控组、药品安全管理组等，明确各小组职责，确保任务到人，责任到肩。

三、整治重点与内容

（一）医疗质量管理

规范诊疗行为

强化临床路径管理，制定并优化常见疾病临床路径，确保诊疗流程标准化、规范化，减少不必要的检查和治疗。

建立多学科诊疗模式（MDT），针对疑难复杂病例组织多学科专家会诊，提高诊疗决策的科学性和准确性。

加强对医疗技术临床应用的监管，严格审核新技术、新项目的准入，确保医疗技术安全有效。

提升手术安全

严格执行手术分级管理制度，明确各级医师的手术权限，加强对手术医师的培训和考核。

加强术前评估，完善术前检查项目，确保患者身体状况适合手术；制定详细的术前讨论制度，充分评估手术风险和并发症。

强化术中监控，建立手术安全核查制度，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行三次安全核查；加强手术过程中的生命体征监测和病情观察。

做好术后随访，规定术后随访的时间和内容，及时发现并处理术后并发症，提高手术成功率。

强化病历质量

完善病历书写规范，明确病历书写的内容、格式和要求，加强对医务人员的病历书写培训。

加大病历质量监控力度，建立病历质量检查小组，定期对病历进行抽查和评估，对存在问题的病历及时反馈并督促整改。

确保病历内容的真实、准确、完整，加强对病历中关键环节的审核，如诊断、治疗、手术记录等，严禁涂改、伪造病历。

（二）护理安全管理

提升护理技能

定期组织护理人员培训，包括基础护理操作、专科护理技能、急救技能等方面的培训，提高护理人员的业务水平。

开展护理技能竞赛和考核活动，激励护理人员积极提升自身技能，对考核不合格的人员进行补考和再培训。

建立护理技能培训档案，记录护理人员的培训情况和考核成绩，作为晋升、评优的参考依据。

优化护理流程

简化护理文书，减少不必要的书写内容，提高护理工作效率，让护理人员有更多时间投入到患者护理中。

制定标准化的护理操作流程，明确各项护理工作的步骤和要求，确保护理服务的规范化和同质化。

加强护理团队协作，建立有效的沟通机制，促进护士之间、护士与医生之间的信息交流和协作配合。

加强患者跌倒、压疮等风险防控

实施个性化护理计划，对每一位入院患者进行全面的风险评估，根据评估结果制定相应的预防措施。

为高风险患者提供必要的防护设备，如床栏、防滑鞋等；加强对患者和家属的安全教育，提高他们的安全意识和自我防护能力。

建立跌倒、压疮等不良事件的报告制度，及时分析事件原因，总结经验教训，采取改进措施，降低不良事件发生率。

（三）院感防控

强化手卫生管理

提高医务人员手卫生依从性，通过培训、宣传等方式，让医务人员充分认识到手卫生的重要性。

在医疗机构内合理设置手卫生设施，如洗手池、干手设备、速干手消毒剂等，方便医务人员随时进行手卫生。

建立手卫生监测制度，定期对医务人员的手卫生情况进行检查和评估，对不遵守手卫生规范的人员进行教育和处罚。

严格消毒隔离制度

确保医疗器械、环境表面的清洁消毒到位，制定详细的消毒隔离操作规程，明确不同物品和环境的消毒方法和频率。

加强对消毒供应中心的管理，规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程，确保医疗器械的安全使用。

定期对医疗机构内的环境进行监测，如空气、物体表面、医务人员手等，及时发现并处理潜在的感染隐患。

加强多重耐药菌管理

建立监测、报告、防控体系，加强对多重耐药菌的监测，及时发现感染病例并进行报告。

对感染多重耐药菌的患者实施隔离措施，设置专门的隔离病房或床位，防止多重耐药菌的传播。

加强对医务人员的教育和培训，提高他们对多重耐药菌的认识和防控能力，合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的产生。

（四）药品安全管理

规范药品采购与储存

确保药品来源合法，严格审核药品供应商的资质和信誉，选择正规的药品采购渠道。

储存条件符合要求，按照药品的特性和说明书要求，设置合适的温湿度、光照等储存条件，确保药品质量稳定。

防止过期、变质药品使用，建立药品有效期管理制度，定期对药品进行盘点和清理，及时处理过期、变质药品。

加强用药安全教育

提高医务人员合理