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排污类型
污水□
废气□
固体废物□
排放污染物申报登记统计表试（行）
噪声□
申报年度：口口口口
行政区划码□□□□□□一□□□单位名称盖（章）
法定表人签（章）申报单位法人码□□□□匚I□□□一口（□匚1）
填表人报出日期：年月日
我国环境爱护总局制
填报要求
1.工业企业等一般排污单位应填报本表。
2.表中上年度状况以上年度实际为胜填报，小年度状况应结合上年度实际状况和本年度生产经营力案中报。
3.当排污单位排放污染物需作转变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必需分别在转变3口前或变化后3口内填报相应
的《排放污染物月变更申报表（试行）》，说明变更缘由，履行变更申报手续。
4.必需用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清楚，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一•律用汉字，涂改后必需签章有效。
5.本表须按“填表说明”照实法律规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检
出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《单位平面示意图》、《生产工艺示意图》、《主要污染治理工艺示意图》内容没有变化的，图中
可注明“同上年”。
6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单
位一份。
7.排污单位申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其也环境监督管理事项的依据。
填表说明
【表封】
1.［申报年度］:为报出日期所在年份。
2」行政区划码］:为排污者所在地的行政区划码，共9位。前六位按6中华人民共和国行政区码》G（B/T2260）规定填写，后三位按《县以卜行
政区划码编制规章》G（B/T10114）规定填写，及有县以下行政区划码标准的后三位填写000。
3.雎［位名称］:按法人登记或工商行政管理剖门核准的名称填写。单位名称应与垠位公章所使用的名称全都，
4」法定表人］:由d法人单位码证书》中的法定表人签章认可。没有法定表人的，由单位实际负贵人签章认可。
5」申报单位法人代码］:依据技术监督部门强发的《法人单位代码证书》上的代码写.
对于有两种或两种以上国民经济行业分类或跨不同行政区划的大型联合企业（如联合企业、总厂、总公司、电业局、油FD管理局、丁务局等），其所属二
级单位为旧报报表的范本单位，按属地管理原则向环境监察机构申报，前述不具有法人资格的二级单位在写企业法人代码时，除耳上级单位（独立核卯
单位）的法人代码外，还应在九位法人代码后的括号内写其在上级单位中的挨次编号（两;立），
6」表人］:由写报表的人员卷名。
7.报［出日期］:写报表报出R期。
8」排污类型］:依据申报单位排放污染物的类型，在污水、废气、固体废物、噪声后划“J”。
审核意见
经办人意见：
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