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行政上诉状

尊敬的行政机关：

我，[上诉人姓名]，在此就[具体案件名称]一案的行政决定提起上诉。现将上诉事实、理由及请求陈述如下：

一、上诉人基本情况

上诉人：[上诉人姓名]

性别：[上诉人性别]

年龄：[上诉人年龄]

身份证号码：[上诉人身份证号码]

住址：[上诉人住址]

联系电话：[上诉人联系电话]

二、被上诉人基本情况

被上诉人：[被上诉人行政机关名称]

地址：[被上诉人行政机关地址]

联系电话：[被上诉人行政机关联系电话]

法定代表人：[被上诉人法定代表人姓名]

职务：[被上诉人法定代表人职务]

三、案件概述

[案件概述部分，简要叙述案件发生的时间、地点、经过及原行政决定的作出情况，字数约500字。]

四、上诉事实与理由

（一）原行政决定的违法性

1.违反法定程序

原行政决定在作出过程中，未遵循法定程序，具体表现在：

（1）未依法进行告知、听取意见等程序；

（2）未按照法定期限作出决定；

（3）未依法送达相关法律文书；

（4）其他违反法定程序的情形。

2.事实不清、证据不足

原行政决定认定的事实不清，主要表现在：

（1）对案件事实的认定存在严重错误；

（2）未充分考虑上诉人的陈述和证据；

（3）对案件事实的认定缺乏证据支持；

（4）其他事实不清、证据不足的情形。

3.适用法律、法规错误

原行政决定在适用法律、法规方面存在以下错误：

（1）错误适用法律、法规的条款；

（2）对法律、法规的理解和解释存在错误；

（3）未按照法律、法规的规定作出决定；

（4）其他适用法律、法规错误的情形。

4.滥用职权

原行政决定存在滥用职权的情况，具体表现为：

（1）超越职权范围作出决定；

（2）故意拖延作出决定；

（3）对上诉人的合法权益造成严重损害；

（4）其他滥用职权的情形。

（二）上诉人的合法权益受到侵害

1.原行政决定对上诉人的合法权益造成以下损害：

（1）侵犯上诉人的财产权益；

（2）侵犯上诉人的人身权益；

（3）侵犯上诉人的经营自主权；

（4）其他损害合法权益的情形。

2.上诉人已依法履行相关义务，但原行政决定仍作出对上诉人不利的决定。

3.原行政决定未充分考虑上诉人的合理诉求。

五、上诉请求

1.撤销原行政决定；

2.依法作出对上诉人有利的决定；

3.赔偿上诉人因原行政决定所遭受的损失；

4.其他合理请求。

六、证据目录

1.原行政决定书；

2.上诉人的身份证件；

3.上诉人与案件相关的合同、协议等证据；

4.上诉人的陈述和证据；

5.其他支持上诉请求的证据。

七、法律依据

1.《中华人民共和国行政诉讼法》；

2.《中华人民共和国行政复议法》；

3.《中华人民共和国行政处罚法》；

4.其他相关法律、法规。

八、上诉期限

根据《中华人民共和国行政诉讼法》的规定，上诉人应在收到原行政决定书之日起十五日内向贵机关提起上诉。

九、送达地址及联系方式

上诉人：[上诉人姓名]

地址：[上诉人住址]

联系电话：[上诉人联系电话]

敬请贵机关依法审理，维护上诉人的合法权益。

此致

敬礼！

上诉人：[上诉人姓名]

日期：[上诉日期]

[注：以上内容仅供参考，具体案件应根据实际情况进行调整。]