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疑难病例讨论记录

时间：2022.10.

地点：医生办公室

参加人员:科宣主任XX主任医师、主任医师XXX、科室

主任XXX主治医师、XXX住院医师、XX住院医师、XXX住院医师及其

他医师、进修医师、护士长及责任护士.

目的：确定后期的治疗方案.

主持人：科室主任XX主任医师

病例报告人：XXX医师

病例简要：患者XXX男78岁，主因〃反复腰舐部酸痛伴双下肢

麻木胀痛10年，再发加重1周〃门诊以〃腰椎间盘突出症〃收住我科入

院症见：腰舐及双微部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀

疼痛，腿膝乏力，劳苦更甚，卧那末痛减，咽干口渴，面色潮红，倦

怠乏力，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、喘息，无心慌、胸闷，无潮

热、盗汗，纳眠差，小便无力，大便干结,查：普通情况可，各项生

命体征平稳，心肺腹杳体-（）,BP：120/76mmHg,神经系统检杳：

生理反射存在，病理反射未引出.专科检查：腰椎侧弯，活动受限，

活动度前（屈30°,后伸15°,摆布侧弯15°,摆布旋转30°）,双

侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验+（）,

右下肢直腿抬高试验+（）,加强试验+（）,左下肢直腿抬高试验及

加强试验+（）,双侧屈膝屈髅试验+（）,双侧跟臀试验-（），双

侧〃4〃字试验+（）,骨盆别离和挤压试验-（），双侧足趾背伸试验

一（〕，双侧下肢肌力V,无明显肌肉萎缩.腰部疼痛视觉摹拟评分法

V（AS）：为7分.

既往史：既往患者有〃高血压〃病史36年，最高时达BP200/1lOnimHg,

长期服用〃苯磺酸左旋氨氯地平〃〃厄贝沙坦片〃，现血压控制可；既往

患者有〃糖尿病〃病史18年，最高血糖：16mmol/L,长期皮下注射〃甘

精胰岛素〃5个单位，现血糖控制可；既往患者有〃高脂血症〃病史18

年，血脂最高时TG4.Ommol/Lt长期服用〃阿托伐他汀〃，现血脂控制

可；患者于2年前突发〃脑阻塞〃在昭通市第一人民医院住院治疗具（

体不详），后病情好转，现未诉特殊不适.

辅助检查：颅脑及腰椎核磁共振示：1、双侧基底节、放射冠、半卵

圆中心多发缺血、腔隙性阻塞，脑萎缩.2、腰4椎体陈旧性压缩性骨

折.3、腰椎骨质增生，椎间盘退行性变，腰3/4、4/5椎间盘突出，

黄韧带肥厚.4、舐管小囊肿.骨密度测定示：重度骨质疏松.胸腰段正

侧位片示：1、T8、9及L3、4椎体骨质增生征兆.2、右中腹部类圆形

高密度影，多考虑钙化灶，必要时建议进一步检查.

目前诊断：

中医诊断：腰痛病

证型：肝肾阴虚

精品・・・

西医诊断：1、腰椎间盘突出症急（性期）

2、马尾神经综合症

3、脑阻塞后遗症期

4、高血压病3级，极高危组

5、2型糖尿病

6、高脂血症

7、脑萎缩

8、腰4椎体陈旧性压缩性骨折

9、前列腺增生

10、重度骨质疏松

11、右肾囊肿

12、混合痔

入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗