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儿童Gitelman综合征及系统管理

【摘要】Gitelman综合征（Gitelmansyndrome，GS）是由肾脏远曲小管钠氯协

同转运蛋白（Na-Clcotransporter，NCC）功能障碍所致的失盐性肾脏病，常在

6岁后发病，主要临床特点为低钾血症、代谢性碱中毒、低镁血症、低尿钙和高

肾素高醛固酮血症，血压正常或偏低。患儿可表现为口渴、肌肉无力或抽搐、嗜

盐、疲劳等症状，容易漏诊和误诊。严重者可出现癫痫发作、横纹肌溶解、心电

图可有Q-T间期延长和节律异常。诊断需要排除容易引起低血钾碱中毒的情况

（如利尿剂使用、巴特综合征等），基因检测有SLC12A3基因双等位突变可以确

诊。GS患者需要终生补充氯化钾和镁，并定期复查和调整治疗，监测药物不良

反应和并发症。临床医生需要识别出GS并进行规范化管理。

【关键词】儿童；Gitelman综合征；低钾血症；代谢性碱中毒；肾小管疾病

Gitelman综合征（Gitelmansyndrome，GS）是一种肾脏失盐过多导致的肾

脏病，为常染色体隐性遗传病，由肾脏远曲小管钠氯协同转运蛋白（Na-Clcot

ransporter，NCC）功能障碍所致。1966年Gitelman等首次报道并命名［1-2］。

GS患病率为（1~10）/40000，通常在儿童期（6岁后）发病，也有到青春期或成

年期才被发现者。主要临床特点为肾性失钾导致的低钾血症、代谢性碱中毒，常

伴有低镁血症、低尿钙和高肾素高醛固酮血症，血压正常或偏低［1-3］。由于

症状较轻或不特异，患儿可能会感到口渴、肌无力或抽搐、心悸，以及喜吃盐、

疲劳、虚弱、头晕等症状，容易漏诊和误诊。此外，少数患者还可能出现软骨钙

化、生长和青春期发育延迟等其他症状。严重的可出现癫痫发作、横纹肌溶解、

假性痛风和假性脑瘤等并发症，由于持续的低钾血症和低镁血症，心脏可有Q-T

间期延长和节律异常，一旦发生有猝死风险［4］。故临床医生识别出GS并进行

规范化管理十分重要。

1病因

GS曾长期被认为是Bartter综合征（Barttersyndrome，BS）的一种特殊

亚型，直至1996年致病基因被成功克隆，并明确GS是由于编码噻嗪类敏感NCC

的SLC12A3基因双等位基因失活突变所致的常染色体隐性遗传性疾病。目前人类

基因突变数据库SLC12A3基因突变超过500个［5］。来自中国儿童的数据显示，

30%的病例仅有一个位点突变，纯合子变异和p.（T60M）变异可能与发病年龄更

早和尿钙/肌酐比值较低有关［6］。

2发病机制

2.1低钾血症和碱中毒

NCC定位于肾脏远端肾小管（distalconvolutedtubule，DCT）管腔膜上，

负责5%~10%的小管液中钠离子的重吸收，NCC的失功能突变导致DCT段钠和氯重

吸收受阻，类似于利尿剂氢氯噻嗪的作用效果，使得流入更远端的集合管的小管

液中钠增加，集合管上皮细胞ENaC通道活动增加，将钠重吸收回血液以维持血

容量和血压，伴随着氢和钾的分泌进入小管液（即原尿），导致低钾血症、碱中

毒，尿钾和尿氯增加［7］。碱中毒时细胞内外的K+-H+交换增加，加重低钾血

症。临床上可出现低钾相关的症状。

2.2低镁血症

镁丢失的原因尚未完全阐明，可能的机制为：Mg2+在DCT中经主要通道瞬时

受体电位阳离子通道亚家族M成员6（TRPM6）重吸收，TRPM6活性受三个重要活

性调节因子（功能正常的NCC、尿调节蛋白和钙调磷酸酶）调控［8］。NCC异常

导致镁在DCT段重吸收下降，血镁降低可见于大部分（但非全部）GS患者。此

外，镁作为辅因子，是组织非特异性碱性磷酸酶的重要激活剂，该酶可将焦磷酸

水解为无机磷酸，镁离子还能增加焦磷酸钙晶体的溶解度，镁浓度降低会导致这

些蛋白质功能障碍，增加焦磷酸盐的水平。这些焦磷酸盐与Ca2+结合形成晶体，

引起软骨钙化和视网膜脉络膜钙化［3，9］。

2.3高肾素高醛固酮血症和血压偏低

GS患者由于钠经肾小管丢失，整体血容量不足，肾素血管紧张素醛固酮系

统的持续激活，出现高肾素高醛固酮血症。肾素血管紧张素醛固酮系统经管球反

馈机制激活环氧化酶，前列腺素E合成增加，促进致密斑肾素和血管紧张素、醛

固酮合成和释放，但患者血压偏低，无高血压情况，具体机制可能与血管紧张素

受体1后NO信号通路激活致血管舒张效应有关［10］。

2.4低尿钙

NCC异常时，不仅