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急性心力衰竭中国急诊管理指南

一、引言

急性心力衰竭（AHF）是一种严重且可能危及生命的心血管急症，具有起病急、病情进展迅速、死亡率高等特点。及时、有效的急诊管理对于改善患者预后至关重要。本指南旨在为中国急诊医生在AHF的诊断、治疗和管理方面提供科学、实用的建议。

二、流行病学

AHF的发病率在全球范围内呈上升趋势。在中国，随着人口老龄化、心血管疾病患病率的增加，AHF的发病率也逐年上升。AHF可发生于各个年龄段，但以老年人多见。其病因多样，常见的有冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病等。AHF患者的住院死亡率较高，尤其是在发病后的早期阶段，且出院后再住院率也居高不下，给社会和家庭带来了沉重的负担。

三、病因和病理生理

1.病因

心肌病变：如急性心肌梗死、暴发性心肌炎等，可导致心肌收缩力急剧下降，心输出量减少。

心脏负荷过重：包括压力负荷过重（如高血压急症、主动脉瓣狭窄等）和容量负荷过重（如急性肾衰竭、输液过多过快等）。

心律失常：严重的快速性心律失常（如室上性心动过速、室性心动过速）或缓慢性心律失常（如三度房室传导阻滞）可影响心脏的正常节律和泵血功能。

其他：如肺栓塞、心脏压塞、甲状腺功能亢进危象等也可诱发AHF。

2.病理生理

当心脏功能受损时，机体通过神经体液机制进行代偿，包括交感神经系统兴奋和肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活。交感神经系统兴奋使心率加快、心肌收缩力增强，但长期过度激活会导致心肌耗氧量增加，加重心肌损伤。RAAS激活可引起水钠潴留和血管收缩，进一步增加心脏负荷。

随着病情进展，心脏泵血功能严重受损，心输出量不能满足机体代谢需要，导致肺循环和（或）体循环淤血，出现呼吸困难、水肿等症状。同时，组织灌注不足可引起器官功能障碍。

四、临床表现

1.症状

呼吸困难：是AHF最常见的症状，表现为突发的严重呼吸困难，端坐呼吸，呼吸频率可达3040次/分，伴有喘息，严重时可出现“哮鸣音”，称为“心源性哮喘”。

咳嗽、咳痰：常咳出粉红色泡沫样痰，是由于肺泡和支气管黏膜淤血所致。

乏力、头晕：由于心输出量减少，导致脑、骨骼肌等组织灌注不足引起。

少尿：肾脏灌注不足，可出现少尿或无尿。

2.体征

生命体征：患者多有呼吸急促、心率增快，血压可升高或降低。急性肺水肿时血压常升高，而心源性休克时血压明显降低。

肺部体征：双肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，湿啰音可从肺底开始，逐渐向上蔓延。

心脏体征：可有心界扩大、心率增快、心律失常，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。

其他：可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等体循环淤血的表现。

五、辅助检查

1.心电图（ECG）

可发现心律失常，如房颤、室性心律失常等，同时有助于判断是否存在急性心肌梗死，表现为ST段抬高、T波改变等。

2.胸部X线

可见肺淤血、肺水肿的表现，如肺纹理增粗、模糊，KerleyB线，严重时可见蝶形阴影。

3.超声心动图

是评估心脏结构和功能的重要检查方法。可测量左心室射血分数（LVEF），判断心肌收缩和舒张功能，发现心脏瓣膜病变、室壁运动异常等。

4.实验室检查

利钠肽：包括脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NTproBNP），是诊断AHF的重要生物标志物。BNP100pg/ml或NTproBNP300pg/ml时，基本可排除AHF；BNP400pg/ml或NTproBNP2000pg/ml时，支持AHF的诊断。

心肌损伤标志物：如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB）等，有助于判断是否存在急性心肌梗死。

其他：还应检查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等，了解患者的一般情况和内环境状态。

六、诊断和鉴别诊断

1.诊断

根据患者的典型症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰等）、体征（肺部湿啰音、心脏奔马律等），结合辅助检查（ECG、胸部X线、超声心动图、利钠肽等），一般可做出诊断。同时，应明确AHF的病因和诱因。

2.鉴别诊断

支气管哮喘：心源性哮喘与支气管哮喘发作时均有呼吸困难、喘息等表现，但支气管哮喘多有过敏史，发作时双肺以哮鸣音为主，无粉红色泡沫样痰，BNP和NTproBNP一般正常，胸部X线无肺淤血表现。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：COPD患者也可出现呼吸困难加重，但多有慢性咳嗽、咳痰病史，呼吸困难多为渐进性加重，肺部体征以呼气延长、哮鸣音为主，利钠肽水平一般无明显升高。

急性肺栓塞：可出现呼吸困难、胸痛、咯血等症状，但常有下肢深静脉血栓形成的危险因素，心电图可出现SⅠQⅢTⅢ征，D二聚体升高，肺动脉CT血管造影（CTPA）有助于诊断。

七、急诊治疗

1.一般处理

体位：让患者取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏前负荷。

吸氧：立即给予高流量吸氧（6