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您好！我们是广东医学院的学生，现在进行暑期三下乡社会实践活动，调查农村人民对待医疗方面的态度及其情况。希望您能从百忙中抽出时间做一份调查表。
（）性别：A.男B.女（）年龄：A.20—30岁B.31—40岁C.41—50岁D.50—60岁E.60—70岁F.70岁以上（）职业：A.教师B.农民C.工人D.其他
距离乡镇卫生院（）公里
距离县医院（）公里
1.请问您，一般生病时会怎样对待呢？（）
A.用乡间流传方式治疗B.到药店咨询并买药C.到村卫生所或诊所就诊
D.市里的大医院E..看病情而定
F.其他
您认为您所处地区医疗卫生状况如何？（）
A非常好B比较好C一般
D不太好E非常槽
你所在的村镇里有几家诊所？（）
A.0家B.1-2家C.3-5家
D.6家以上E.不清楚
你对所处地区的卫生站、诊所或医院的环境和医疗设备满意吗？（）
A很满意B比较满意C一般
D不满意D、不清楚
5、您认为目前在医院就医的费用如何？（）
A非常高，难以承受B勉强可以，接受适中C一般，可以接受
E.不高，很合理
6、你获取健康保健知识的途径有哪些？（）
A.医护人员B.报刊书籍C.社区宣传栏
D.电视E亲戚朋友F.其他
7、平时的饮食习惯有注意卫生吗？（）
A几乎每时每刻都有B.有时会C很少
D.我对卫生知识了解不多
你对一些基本的救急措施有多少了解？（）
A了解挺多的，一般常见常用的都会B了解一些，但不会操作
C很少，几乎不了解
9、你了解一些基本的预防传染病的常识吗？（）
A非常了解B了解一些C.不太了解
D.不了解
10、.你和你的家人有加入医保吗？（）
A有B没有C不了解
11.你对现今的医保制度满意程度？（）
A.满意B.一般C.不满意
12、你希望今后获得哪些医疗卫生保健方面的服务？（）
A村委定期为老年人组织义诊活动B健康教育讲座（如：简单的病后护理、疾病预防）
C.简化医保报销手续D.村委提供家庭医疗服务
E.定期健康体检F.没有需求
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