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医院医疗安全不良事件报告表

患者基本信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[X]岁

-科室：[具体科室]

-住院号：[具体号码]

-诊断：[具体疾病诊断]

事件发生情况

事件发生时间

[具体年/月/日/时/分]

事件发生地点

[详细地点，如某科室病房床号、手术室具体编号等]

事件经过描述

患者因[具体症状]于[入院时间]入住我院[科室]。入院后完善相关检查，诊断为[疾病名称]，给予[入院初始治疗方案，包括药物名称、剂量、使用方式等]。

[事件具体起始时间]，责任护士[护士姓名]按照医嘱为患者进行[具体护理操作，如输液、注射等]。在操作前，护士核对了患者的姓名、床号，但未严格核对药物的有效期和质量。所使用的药物[药物名称]外观存在轻微浑浊，但护士未引起足够重视，仍按照常规流程为患者进行了静脉滴注。

滴注约[X]分钟后，患者出现[不良反应症状，如寒战、皮疹、呼吸困难等]。护士立即停止输液，并呼叫医生。医生[医生姓名]迅速赶到现场，对患者进行紧急检查，发现患者[生命体征异常情况，如血压下降、心率加快等]。初步判断为药物不良反应，立即采取[紧急处理措施，如更换输液器、给予抗过敏药物等]。

在后续的抢救过程中，由于抢救设备中的[具体设备名称，如除颤仪]出现故障，无法正常使用，导致抢救工作一度受到影响。备用设备启用后，经过[X]小时的全力抢救，患者的生命体征逐渐平稳，但仍需在重症监护室继续观察治疗。

进一步调查发现，该批次药物在入库时，药房工作人员未严格执行验收程序，未能及时发现药物质量问题。同时，护理人员在操作过程中存在疏忽，未严格遵守查对制度。而设备维护人员对抢救设备的定期检查和维护工作落实不到位，导致设备在关键时刻出现故障。

事件类型

-[]给药错误

-[]输血错误

-[]跌倒/坠床

-[]压疮

-[]手术异物遗留

-[]医疗器械故障

-[]医院感染暴发

-[]其他（请注明）：药物不良反应及设备故障综合事件

事件严重程度

-[]警告事件：导致患者死亡、永久性功能丧失。

-[]不良后果事件：导致患者伤害，延长住院时间或增加额外治疗。

-[]未造成后果事件：事件发生在患者身上，但未造成任何伤害。

-[]隐患事件：由于及时发现，错误在实施之前被制止，未到达患者。

本次事件属于不良后果事件，患者因药物不良反应及抢救设备故障，延长了住院时间并增加了额外的治疗。

对患者的影响

身体影响

患者在药物不良反应发生后，出现了[具体症状，如高热、皮肤瘙痒、呼吸困难等]。经过一系列的紧急处理和后续治疗，目前生命体征虽然已经平稳，但仍存在[后续可能遗留的身体问题，如肝肾功能轻度异常、免疫力下降等]。预计患者需要在重症监护室继续观察[X]天，普通病房继续治疗[X]周，整体住院时间较原计划延长了[X]天。

心理影响

此次事件给患者带来了较大的心理创伤。患者在事件发生过程中经历了痛苦和恐惧，对治疗产生了不信任感，表现出焦虑、失眠等症状。护理人员在后续的护理过程中，需要加强与患者的沟通，进行心理疏导，帮助患者树立治疗信心。

事件原因分析

直接原因

1.护理人员操作失误：责任护士在操作过程中未严格执行查对制度，未仔细检查药物的有效期和质量，对药物外观异常未引起重视，导致使用了存在质量问题的药物，直接引发了患者的不良反应。

2.设备故障：抢救设备在关键时刻出现故障，无法正常使用，影响了抢救的及时性和有效性，进一步加重了患者的病情。

间接原因

1.人员培训不足：护理人员和药房工作人员在专业知识和操作技能方面的培训不够全面，对药物质量的识别和查对制度的重要性认识不足。设备维护人员对设备的维护知识和技能掌握不够扎实，未能及时发现和排除设备隐患。

2.管理制度不完善：医院在药物验收、设备维护等方面的管理制度存在漏洞。药房在药物入库时，未严格执行验收程序，缺乏有效的监督机制。设备维护部门对设备的定期检查和维护工作缺乏明确的标准和流程，导致设备维护工作落实不到位。

3.沟通协调不畅：在事件发生过程中，各部门之间的沟通协调不够及时和有效。例如，护理人员发现患者出现不良反应后，与医生之间的信息传递不够准确和详细，影响了医生的判断和决策。同时，设备维护人员在设备出现故障后，未能及时赶到现场进行维修，延误了抢救时间。

根本原因

医院的安全文化建设不足，全体员工对医疗安全的重视程度不够，缺乏主动发现和报告安全隐患的意识。在日常工作中，员工过于注重业务操作，而忽视了医疗安全的重要性，未能形成全员参与、全过程管理的医疗安全管理体系。

处理措施

对患者的处理

1.医疗救治：组织多学科专家会诊，为患者制定个性化的治疗方案。针对患者出现的不良反应和后续可