医院医保基金问题清单自查报告及整改措施.docxVIP

医院医保基金问题清单自查报告及整改措施

为深入贯彻落实国家医保政策，规范医保基金使用行为，维护医保基金安全，我院近期组织开展了全面的医保基金使用情况自查工作。通过对医保政策执行、医疗服务行为、费用结算等方面的细致梳理，发现了一系列问题，并制定了相应的整改措施。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查工作开展情况

1.组织领导：成立了以院长为组长，各相关科室负责人为成员的医保基金自查工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保自查工作有序开展。

2.自查范围：涵盖了医院所有涉及医保服务的科室，包括门诊、住院、药房、检验科、放射科等。

3.自查方法：采用了全面检查与重点抽查相结合、资料审查与实地核查相结合的方法，对医保政策执行情况、医疗服务行为、费用结算等方面进行了深入细致的检查。

二、存在的问题

（一）医保政策宣传与培训方面

1.宣传力度不足：部分患者对医保政策了解不够深入，尤其是一些新的医保政策和报销流程，导致患者在就医过程中存在误解和困惑。例如，在门诊慢性病报销政策宣传上，没有做到全方位、多层次的宣传，部分符合条件的患者未能及时知晓并申请。

2.培训效果不佳：医院内部对医保政策的培训不够系统和深入，部分医护人员对医保政策的理解和掌握不够准确，在实际工作中存在执行不到位的情况。例如，在医保药品目录的使用上，个别医生存在超范围用药的现象。

（二）医疗服务行为方面

1.过度检查：部分医生在诊疗过程中，存在过度检查的问题。例如，一些普通感冒患者被要求进行多项不必要的检查，如CT、核磁共振等，增加了患者的医疗费用和医保基金的支出。

2.不合理用药：存在不合理用药的情况，如无指征用药、重复用药、超剂量用药等。例如，一些患者在不需要使用抗生素的情况下，医生却开具了抗生素；部分患者同时使用两种作用相同的药物。

3.分解住院：为了提高病床周转率，个别科室存在分解住院的现象。将原本可以一次住院完成治疗的患者，分解为多次住院，增加了医保基金的结算次数和支出。

4.挂床住院：少数患者存在挂床住院的情况，即患者办理了住院手续，但实际上并未在医院接受治疗，只是在医院挂个床位，骗取医保基金。

（三）费用结算方面

1.收费不规范：存在收费不规范的问题，如自立项目收费、重复收费、超标准收费等。例如，在一些医疗服务项目中，医院自行设立了收费项目；部分检查项目存在重复收费的现象。

2.医保结算数据不准确：医保结算数据存在不准确的情况，如药品费用、诊疗费用等与实际发生情况不符。这主要是由于医院信息系统与医保结算系统对接不畅，以及工作人员操作失误等原因造成的。

（四）医保管理方面

1.医保管理制度不完善：医院的医保管理制度存在一些漏洞和不足之处，如医保审核制度、医保费用控制制度等不够健全，导致医保基金管理存在一定的风险。

2.医保管理部门监督不力：医保管理部门对医院医保服务行为的监督不够严格，对一些违规行为未能及时发现和纠正。例如，在日常的医保费用审核中，对一些不合理的费用支出未能严格把关。

三、整改措施

（一）加强医保政策宣传与培训

1.加大宣传力度：通过多种渠道，如医院官网、微信公众号、宣传栏、宣传手册等，广泛宣传医保政策和报销流程。定期组织医保政策宣传活动，在医院门诊大厅、住院部等场所设置咨询台，为患者提供医保政策咨询服务。

2.强化培训效果：制定系统的医保政策培训计划，定期组织医护人员参加医保政策培训。邀请医保部门的专家进行授课，提高医护人员对医保政策的理解和掌握程度。加强培训考核，将医保政策考核纳入医护人员绩效考核体系，确保培训效果。

（二）规范医疗服务行为

1.杜绝过度检查：制定合理的检查规范和标准，明确各项检查的适应症和禁忌症。加强对医生的教育和管理，引导医生根据患者的实际病情合理开具检查项目。建立检查结果互认制度，避免不必要的重复检查。

2.合理用药：加强对医生用药行为的监管，建立合理用药评价体系。定期对医生的用药情况进行检查和分析，对不合理用药行为进行及时纠正和处理。加强对医保药品目录的学习和培训，确保医生严格按照医保药品目录用药。

3.防止分解住院：完善医院的住院管理制度，明确住院指征和标准。加强对住院患者的管理，严格掌握住院时间和出院标准。建立住院患者动态监测机制，对住院时间过长或过短的患者进行重点监控和分析。

4.杜绝挂床住院：加强对住院患者的日常管理，建立住院患者巡查制度。医护人员要定期对住院患者进行查房，核实患者的在院情况。对挂床住院的患者，要及时办理出院手续，并追回医保基金支付的费用。

（三）规范费用结算

1.严格收费管理：建立健全收费管理制度，加强对收费项目的审核和管理。定期对收费项目进行清理和规范，杜绝自立项目收费、重复收费、超标准收费等违规行为。加强对收费人员的培训和教育