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2025年医药卫生考试-医疗保险医保医师考试历年参考题库含答案解析(5套100道合辑-单选题)

2025年医药卫生考试-医疗保险医保医师考试历年参考题库含答案解析(篇1)

【题干1】根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，下列哪类药品属于甲类目录范围？

【选项】A.体现新药临床优势的药品B.符合临床必需且诊疗方案明确使用的药品C.常用药品且价格较低的药品D.带有创新性的药品

【参考答案】C

【详细解析】甲类目录（A类）药品为临床必需、价格较低且临床疗效确切、使用广泛、市场供应充足的中西药品，其价格由医保部门制定。B类目录（乙类）药品需满足临床优势或创新性要求。因此正确答案为C。

【题干2】医保医师在审核异地就医备案时，发现患者提交的异地就医医疗费用结算单未注明就医机构等级，应如何处理？

【选项】A.直接拒付该次费用B.要求患者补充说明医疗机构等级信息C.自动调整为本地就医结算D.核实医疗机构资质后按政策处理

【参考答案】B

【详细解析】异地就医备案需明确就医机构等级、诊断编码及费用明细。若结算单缺失关键信息，医保部门应要求补充说明。选项D未体现核实流程，B为唯一符合规范的操作。

【题干3】某患者因糖尿病足住院，医保报销时发现其使用的胰岛素笔（国产）属于乙类目录，但未申请医保结算。此时医师应如何处理？

【选项】A.拒绝患者医保报销B.自动将胰岛素笔纳入报销范围C.建议患者补充说明用药合理性D.根据诊疗方案申报医保备案

【参考答案】D

【详细解析】乙类目录药品需经医师确认临床必需性并申请医保结算。未主动申报的乙类药品无法自动报销，需通过备案流程。C选项未明确操作依据，D选项符合《医保医师工作规范》要求。

【题干4】关于医保目录动态调整机制，下列哪项表述错误？

【选项】A.增补药品由省级医保部门提出建议B.目录调整周期为每年2次C.删除药品需经国家医保局审批D.临时调整机制适用于突发公共卫生事件

【参考答案】B

【详细解析】国家医保目录调整周期为每年1次（7月），临时调整由国家医保局决定。B选项“每年2次”与现行政策冲突，为错误选项。

【题干5】某患者因肺癌化疗使用靶向药（医保目录乙类），医生开具处方时未注明“医保谈判药品”标识，导致报销比例降低。该问题责任主体是？

【选项】A.患者未及时告知医生B.医院未建立药品标识制度C.医生未履行告知义务D.医保部门未明确标识标准

【参考答案】C

【详细解析】《医保医师管理办法》要求医师对谈判药品进行标识并履行告知义务。未标识将导致报销比例降至70%，责任主体应为医生。

【题干6】医保医师在审核门诊特殊病种待遇时，发现患者同一疾病在不同医院重复申报，应采取何种措施？

【选项】A.允许重复报销B.禁止后续医院结算C.责令患者退回重复费用D.核对诊断证明后合并结算

【参考答案】C

【详细解析】门诊特殊病种实行“定点医院、单一医师、同一诊断”原则。重复申报需患者退回重复费用，D选项未体现退费流程，C为正确处理方式。

【题干7】关于医保药品使用限制，下列哪项属于医保医师的审核职责？

【选项】A.药品价格是否低于市场价B.药品是否属于医保目录内C.用药剂量是否符合诊疗规范D.药品是否具有专利保护

【参考答案】C

【详细解析】医保医师需审核用药适应症、剂量、疗程是否符合《诊疗项目规范》和《临床用药指导原则》。选项C直接关联医师审核职责，其他选项涉及医保部门职责。

【题干8】某医院因违规使用医保基金被暂停医保结算资格，此时医师应如何处理？

【选项】A.继续正常开具医保处方B.建议患者转院就医C.核实医院医保状态后调整结算方式D.暂停为该医院患者办理医保业务

【参考答案】D

【详细解析】《医保基金使用监督管理条例》规定，医保定点机构被暂停资格期间，医师不得为该机构患者办理医保结算。选项D符合法律规定。

【题干9】医保医师在审核住院费用时，发现患者存在“过度医疗”行为，应如何处理？

【选项】A.直接拒付相关费用B.向医保部门提交质疑报告C.建议患者补缴自费部分D.与医院协商降低药价

【参考答案】B

【详细解析】发现过度医疗需启动医保基金使用异常监控机制，医师应向医保部门提交书面质疑报告。选项B符合《医保医师工作规范》要求，其他选项未体现监管流程。

【题干10】关于医保医师在药品集采中的职责，下列哪项正确？

【选项】A.直接参与药品价格谈判B.根据集采结果调整用药方案C.拒绝使用未通过集采的同类药品D.指导患者使用集采中标药品

【参考答案】B