儿科病历书写规范.pptxVIP

儿科病历书写规范培训

病历书写基本规范儿科病历书写详解

病历书写基本规范

病历的定义前言

01病历书写是临床医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。02病历书写是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。病历书写的概念

原则上使用中文，外文缩写要规范必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语病历书写使用正确的墨水客观、真实、准确、及时、全面、规范最基本的书写要求

01病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确02书写过程出现错字时，应使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病案书写的基本要求

绝对不允许代签名所有签名必须手写，不能打印（纸质）签名者必须有执业资格实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历关于病历上的签名

住院病历内容住院病历包括内容：住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等

应由住院医师在患者入院24小时内完成1入院记录：是由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录2包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录3入院记录

包括患者病情变化、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗措施及结果、医嘱更改及理由、医师履行向患者及其家属告知义务行为的重要事项等。病程记录是继住院记录之后，对患者病情变化和诊疗过程所进行的连续性记录，记录内容要真实、记录时间要及时。病程记录包括首次病程记录和一般病程记录。010203病程记录

首次病程记录是患者入院8小时内，由主管医师书写的第一次病程记录。01内容包括：主要自然项目、入院初步诊断、病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划。02首次病程记录

首次病程记录入院初步诊断：此次住院治疗的主要疾病诊断。待查病历应写出临床首先考虑的疾病诊断（至少两个诊断）。

首次病程记录本病例特点：概括患者所患疾病的特征及表现，以及对主要疾病有影响的伴随疾病、合并症的特点及表现。

首次病程记录诊断依据：能够支持疾病诊断的发病特点、典型症状、主要体征、辅助检查。（应语言简练，重点突出，特点鲜明，能够导出主要诊断。不可照抄现病史）

首次病程记录鉴别诊断：应写出需鉴别的疾病，要有鉴别意义，不能只列举需鉴别疾病的特点，应结合本病例的发病特点给与排除和确诊。鉴别诊断应针对第一诊断进行。

对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由经治医师书写，如由实习医师、试用期医务人员书写须有经治医师签字病危患者：每天至少1次病程记录；病重患者：至少2天一次病程记录；病情稳定患者：至少3天一次病程记录030201日常病程记录

患者的病情变化情况01重要的辅助检查结果及临床意义02上级医师查房意见03会诊意见04医师分析讨论意见05所采取的诊疗措施及效果06医嘱更改及理由07向患者及其近亲属告知的重要事项等08内容包括：日常病程记录

是上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成主治医师查房记录间隔时间视病情而定应有科主任或副主任医师以上医师查房记级医师查房记录

患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录会诊记录

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录01内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等02疑难病例讨论

指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名有创诊疗操作记录

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录记录抢救时间应当具体到分钟因抢救急危