中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析.pptVIP

第一页，共三十三页。患者信息患儿,13岁,身高：152cm，体重45Kg，BMI19.5主诉：服用巯嘌呤12天后右下肢出血点3天，发热1天。现病史：11.12.3开始服用6-MP〔50mg/d〕，12天后发现右下肢有出血点及瘀斑.因发热T39℃.于11.12.16入院。既往史：2022.03.17确诊为标危APL。既往用药史：维甲酸、亚砷酸诱导缓解。IDA10mg×4d化疗四周期，8次鞘注。化疗时屡次肺部感染并头孢哌酮舒巴坦、替考拉宁、伏立康唑及氟康唑等药物治疗。第二页，共三十三页。患者信息T:39.4℃,一般情况可舌体及口腔黏膜散在奶块样斑块。双肺未闻干湿性啰音。12.15血常规：WBC0.9×109/L↓,ANC0.05×109/L↓，PLT13×109/L↓12.16肺部CT：无明显异常。第三页，共三十三页。入院诊断Ⅳ度骨髓抑制发热性中性粒细胞减少症血小板减少症口腔白色念珠菌病急性早幼粒细胞白血病第四页，共三十三页。12.16-01.14重组人粒细胞刺激因子注射液200ug,iv,qd12.16-12.25注射用美罗培南0.5,iv,q8h12.16-12.25伊曲康唑注射液0.2g,iv,q12h12.16-12.25注射用阿糖腺苷0.2g,iv,qd12.16-01.25西吡氯铵含漱液25mL,含漱,q6h12.16-01.255%碳酸氢钠注射液25mL,含漱,q6h12.16-01.25制霉菌素片100万u,po,tid12.16-01.25甲硫氨酸维生素B1注射液1支,iv,qd12.16-01.31复方氨基酸注射液(18aa-II)250ml,iv,qd10%氯化钾注射液5mL10%氯化钠注射液10mL对症、支持、输血：红细胞、血小板初始治疗第五页，共三十三页。美罗培南伊曲康唑替考拉宁12.1612.1712.2112.2212.1812.1912.2012.17：GM实验0.83，G实验(+);12.18:GM实验0.87，G实验(+)血培养(-)痰、大便、咽试子(-)12.21:注射用替考拉宁0.2,iv,qd12.21:盐酸氨溴索针30mg,iv,q12h第六页，共三十三页。中性粒细胞波动于0.04-0.2×109/L12.24GM实验：0.60;G实验(-)连续血培养(-)，痰、大便培养〔-〕伊曲康唑美罗培南替考拉宁舒普深伊曲康唑12.2312.2412.2512.2712.2812.2912.2612.26-12.27尿量700～800mL第七页，共三十三页。病情及药物调整12.2812.26-12.27尿量700～800mLBUN9.10mmol/L↑，SCr100.2umol/L停替考拉宁头孢哌酮舒巴坦1.5givq12h伊曲康唑0.2，iv，q12h12.31T39℃，咳痰，痰中带血ANC0×109/L，PLT22×109/LBUN8.81mmol/L,SCr96.3umol/LCockcroft公式计算肌酐去除率73ml/minGM实验:1.64；G实验(+)CT：双下肺多发毛玻璃样斑片影，密度不均，边界不清↑药师干预第八页，共三十三页。治疗思路头孢哌酮舒巴坦+伊曲康唑病原不明，免疫力低下美罗培南+伊曲康唑+替考拉宁无明显效果继续找病原有一定效果BUN,SCr↑↑第九页，共三十三页。临床实践指南发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发现感染，那么应相应地调整抗菌药物〔A-Ⅰ〕。IDSA指南第十页，共三十三页。常见革兰氏阳性病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括MRSA肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株草绿色链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌常见革兰氏阴性病原菌大肠杆菌克雷伯菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌枸橼酸杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌中性粒细胞减少患者常见细菌病原体第十一页，共三十三页。发热性中性粒细胞减少症高危粒缺2周必须覆盖G+菌和G-菌，耐药菌？是否覆盖G+球菌？可能存在真菌感染：曲霉菌？念珠菌？既往屡次应用伏立康唑、氟康唑，唑类效果？药物不良反响考虑对造血功能的影响对肾功能的影响对肠道菌群的影响