蛛网膜下腔出血的护理查房医学课件课件.pptxVIP

蛛网膜下腔出血

定义颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时称为蛛网膜下腔出血（SAH）。蛛网膜下腔出血（SAH）2外伤性SAH1自发性SAH继发性SAH原发性SAH分类

蛛网膜下腔出血病理生理

血液蛛网膜下腔沉积脑池部分脑池刺激血管脑血管痉挛血细胞破坏血管活性物质脑积水

病因先天性动脉瘤：最常见，约占50%以上脑血管畸形：占第二位，以动静脉型常见高血压动脉硬化性动脉瘤脑底异常血管网（Moyamoya病）其他：霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、抗凝治疗的并发症等

临床表现可见任何年龄段，由动脉瘤所致者好发于30-60岁间，女性多于男性，因血管畸形者多见于青少年。50岁以上发病者多以动脉硬化多见。

典型表现：突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。

临床表现差别很大，轻者没有明显的症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。60岁以上老年SAH患者表现不明显，头痛较轻、脑膜刺激征不显著，而意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显，其他并发症出现率高。

诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等;少数可在安静条件下发病。先驱症状：1/3的患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心呕吐等警告性渗漏症状。

并发症1.再出血是SAH致命的并发症。出血后一个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色

2.脑血管痉挛是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死

3.脑积水，急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关

辅助检查颅脑CT是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度出血征象CSF检查常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常DSA可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值MRI,MRA在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。

治疗SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。内科处理外科手术

内科处理一般处理降颅压治疗防治再出血防治迟发性血管痉挛脑脊液置换疗法

一般处理SAH患者应住院治疗及监护，须绝对卧床4-6周，头部抬高，病房保持安静、舒适和暗光，避免一切可引起血压及颅压增高诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪和劳累，烦躁不安者可适当给予止痛镇静药，可用缓泻剂保持大便通畅，发病后进行心电监护，注意心律失常，注意营养支持，防止并发症。

降颅压SAH可引起脑水肿及颅内压，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗，可用甘露醇\速尿\白蛋白等.药物效果不佳并有脑疝可能时,可行颞下减压术和脑室引流.

防治再出血用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块的溶解，防止再出血的发生．常用药物：氨基己酸，每日２４克，持续７－１０天，逐渐减量至８克／日，共用２－３周，肾功能障碍者慎用，副作用注意深部静脉血栓形成；止血芳酸，止血环酸

防治迟发性血管痉挛钙通道拮抗剂可减轻血管痉挛引起的临床症状.常用有尼莫地平,尼莫通,西比灵

脑脊液置换疗法腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10-20ML，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性脑血管痉挛、正常颅压脑积水的发生率。但须注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。

手术治疗是去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在24-72小时内进行

预后约12%动脉瘤所致SAH患者发病后尚未接受治疗即死亡，20%患者死于入院后，再出血和迟发性脑血管痉挛是动脉瘤性SAH急性期主要的死亡和致残原因。近年来，随着早期外科手术和脑血管痉挛的防治已使总死亡率由50%降至33%预后与病因、年龄、动脉瘤的部位、瘤体大小，出血量，血压升高和波动，有无并发症，治疗及时与否，手术时机选择有关。

常见护理诊断1.疼痛、呕吐:与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。2.昏迷及意识障碍:与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关3.发热:与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。4.自理能力缺陷：与医疗限制卧床有关。5.便秘:与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关6.再出血危险:动脉瘤和动脉畸形引起7.潜在肺部感染:与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。

护理措施一般护理1.颅内高压、头痛的护理(1)急性期绝对卧床休息4～6周，床头抬高15-20°，严格限制探视，各种治疗护理活动应集中进行，为病人提供安全、安静的环境。(2)使用降压