围手术期急性心肌缺血和心肌梗死.pptVIP

围手术期急性心肌缺血和心肌梗死;（优选）围手术期急性心肌缺血和心肌梗死;第一节围手术期心肌缺血的原因;;;;;心肌氧供决定于

（1）冠状动脉血流

（2）氧含量

心肌氧需决定于

（1）室壁张力

（2）心率

（3）收缩力

;急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：

第Ⅰ级：左心衰竭代偿阶段

第Ⅱ级：左心衰竭

第Ⅲ级：急性肺水肿

第Ⅳ级：心源性休克

肺水肿和心源性休克可同步出现，是泵衰竭最严重的阶段。;第二节围手术期心肌缺血的诊断

第三节围手术期急性心梗的诊断;心电图

心肌损伤酶谱

经食道超声心动图(TEE)

血流动力学检测

放射性核素检查

冠状动脉造影;多导联ECG监测

T波的变化

ST段的

心肌缺血ECG诊断原则

心肌梗死ECG诊断根据;第十三页，共54页。;多导联ECG监测

T波的变化

ST段的变化

心肌缺血ECG诊断原则

心肌梗死ECG诊断根据;多导联ECG监测

T波的变化

ST段的变化

心肌缺血诊断原则

心肌梗死诊断根据;多导联ECG监测

T波的变化

ST段的变化

心肌缺血诊断原则

心肌梗死诊断根据;多导联ECG监测

T波的变化

ST段的变化

心肌缺血诊断原则

心肌梗死诊断根据;第十八页，共54页。;心内膜下心肌梗死的特点为：

1.无病理性Q波；

2.普遍性ST段压低≥0.1mV；

3.aVR导联ST段抬高；

4.对称性T波倒置。

;原则十二导联ECG：50%CAD患者正常，

此外25%CAD患者不能鉴别；

监测仪上ECG监测应调至诊断模式，

以检测ST段变化；

ECG导联的数量与位置影响检出成果；

应具有打印设备。;CPK

肌钙蛋白

LDH

AST;CPK

肌钙蛋白

LDH

AST;CPK

肌钙蛋白

LDH

AST;;1.心肌缺血最早、最敏感的

体征是二维超声心动图。

2.冠状血流下降25%就可引

起RWMA，而无ECG变化；

3.冠状血流下降50%才可引

起ECG呈心肌缺血性变化。;心肌缺血在TEE上体现：;TEE的缺陷或问题：;心脏指数

肺毛细血管楔压

心率收缩压乘积;心脏指数

肺毛细血管楔压

心率收缩压乘积;心脏指数

肺毛细血管楔压

心率收缩压乘积;1.静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白

单克隆抗体，进行热点扫描或摄影；

2.静脉注射这种放射性核素进行冷点??描或照

相，均可显示心肌梗死的部位和范围。;1.冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量

的原则措施。

2.该检查可获得血流动力学参数、心脏

与冠状血管的解剖以及室壁异常运动

等信息。

3.临床体现明显阻塞症状时，冠状动脉

管腔狭窄一般已达70%以上。;冠脉造影;必须至少具有下列原则中

的两条，才能诊断为AMI：

（1）经典的缺血性胸痛病史；

（2）经典ECG动态变化；

（3）血清心肌坏死标识物浓

度的动态变化。;第四节围手术期急性心肌缺血和

急性心肌梗死的防治;

手术前用药

手术中麻醉处理原则

麻醉药物与麻醉措施的选择

术后处理

治疗;

术前确定有心肌缺血者：

与否需深入治疗：利弊的权衡

1.β阻滞剂；

2.冠状血管成形术；

3.CABG。

确定术中诊断方案：尽早防治

计划术后处理方案：ICU、疼痛等;通过危险因子评价或预测心肌缺血

有关的风险。

;有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。

原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死6个月后来施行。;心肌梗死病人具有下列危险原因中三个或三个以上者，围手术期易发生心血管意外：

危险原因;安定类药

镇痛药

颠茄类药物

β受体阻滞药

硝酸酯类药;加强监测

诱导力争平顺

保证满意的通气

维护心血管功能相对稳定

维持靠近正常的血容量;麻醉药物

麻醉措施;麻醉药物

麻醉措施;麻醉药物

麻醉措施

全麻

区域麻醉;麻醉药物

麻醉措施

全麻

区域麻醉;对冠心病病人，尤其是伴有高血压

或既往有心肌梗死者，以及手术中曾

发生血压急剧波动者：

术后应持续监测心电图；

每日做一次全导联心电图；

与术前心电图比较。

;血管手术后初期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见于术后3日内。

手术当日及此后两日，每日一次十二导联ECG是发现心肌缺血与心肌梗死的最佳措施。

约25%的血管手术患者基础ECG为异常。

;;①防止低血压；

②防止高血压和心动过速；

③纠正水、电解