医疗保险理赔流程优化与风险管理.pptxVIP

2025/07/10

医疗保险理赔流程

优化与风险管理

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医疗保险理赔流医疗保险理赔流

01程现状02程存在的问题

CONTENTS

医疗保险理赔流医疗保险风险管

目录03程优化措施04理策略

案例分析与经验

未来展望与建议

05总结06

01

医疗保险理赔流程现状

理赔流程概述

理赔申请提交理赔审核过程理赔决定通知理赔款项支付

患者或医疗机构向保保险公司对提交的理审核通过后，保险公保险公司按照约定的

险公司提交理赔申请，赔申请进行审核，核司通知申请人理赔决方式和时间向申请人

包括医疗费用单据和实费用的合理性和准定，并说明理赔金额或医疗机构支付理赔

相关证明文件。确性。和支付时间。款项。

现行流程分析

理赔申请的提交

患者或医疗机构需填写申请表，并

提供医疗费用单据等证明材料，提

交给保险公司。

审核与赔付

保险公司对提交的理赔申请进行审

核，确认无误后，按照合同约定进

行赔付。

02

医疗保险理赔流程存在

的问题

效率低下问题

理赔申请处理时间长资料提交繁琐沟通渠道不畅

部分保险公司理赔申请审核周期过患者在理赔过程中需要提交大量证理赔流程中沟通不畅，患者难以及

长，导致患者等待时间增加，影响明材料，重复提交和资料不全的情时获取理赔进度和结果，增加了理

就医体验。况时有发生。赔的不确定性。

患者体验问题

理赔申请复杂