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2025/07/08

中医住院病案首页填写说明--标准

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CONTENTS

目录

01

病案首页填写要求

02

病案首页标准格式

03

病案首页填写规范

04

病案首页填写注意事项

病案首页填写要求

01

基本信息填写

01

患者姓名与性别

患者姓名和性别是病案首页的基础信息，需准确无误地记录。

02

出生日期与年龄

记录患者的出生日期和计算出的年龄，有助于了解患者的基本生理状态。

03

联系方式与地址

提供患者的联系方式和常住地址，以便于后续的随访和联系。

04

入院时间与住院号

准确记录患者入院的具体时间及分配的住院号，确保病案的唯一性和可追溯性。

诊断信息填写

准确记录疾病名称

病案首页中必须准确无误地记录疾病名称，如“急性心肌梗死”或“慢性肾功能不全”。

详细描述病情过程

应详细描述病情的发展过程，包括发病时间、主要症状、病情变化及治疗反应等。

治疗方案填写

明确诊断依据

根据患者症状、体征及辅助检查结果，准确填写诊断依据，确保治疗方案的针对性。

详细记录治疗措施

记录患者接受的中医疗法，如针灸、拔罐、中药汤剂等，以及治疗的频次和疗程。

评估治疗效果

定期评估治疗效果，包括症状改善情况、生活质量变化等，为调整治疗方案提供依据。

其他相关信息

患者基本信息

包括患者的姓名、性别、出生日期、婚姻状况、民族、职业等，确保信息准确无误。

住院期间的特殊事件

记录患者住院期间发生的任何特殊事件，如手术、过敏反应、跌倒等，以便追踪和分析。

出院后随访计划

明确出院后患者的随访计划，包括随访时间、方式和预期目标，以保证患者得到持续的医疗关注。

患者教育与指导

提供患者出院时的健康教育内容和生活方式指导，帮助患者更好地管理自身健康。

病案首页标准格式

02

格式要求

基本信息填写

病案首页需准确填写患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

诊断信息规范

诊断信息应包括主要诊断、次要诊断，以及诊断依据和编码，确保准确无误。

格式示例

明确诊断依据

根据患者症状、体征及辅助检查结果，准确填写诊断依据，确保治疗方案的针对性。

详细记录治疗措施

记录患者接受的中医疗法，如针灸、拔罐、中药汤剂等，以及治疗的频次和疗程。

评估治疗效果

定期评估治疗效果，包括症状改善情况、体征变化等，并及时调整治疗方案。

病案首页填写规范

03

规范要求

基本信息填写

病案首页应详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

诊断信息规范

诊断信息需准确无误，包括主要诊断、次要诊断及并发症等，按照国际疾病分类标准填写。

规范示例

患者姓名与性别

患者姓名和性别是病案首页的首要信息，需准确无误地记录。

出生日期与年龄

记录患者的出生日期和计算出的年龄，有助于医生评估患者健康状况。

婚姻状况与职业

患者的婚姻状况和职业信息有助于了解其社会环境和可能的生活压力。

联系方式与住址

提供患者有效的联系方式和住址，以便于后续的随访和沟通。

病案首页填写注意事项

04

注意事项

01

确诊依据

根据患者症状、体征、实验室检查结果等，明确诊断依据，确保诊断的准确性。

02

诊断编码

按照国际疾病分类标准，为患者病情选择正确的诊断编码，便于病案管理和统计分析。

常见错误及改正方法

01

患者基本信息

包括患者的姓名、性别、年龄、出生日期、婚姻状况、民族、职业、联系方式等。

02

住院期间的特殊事件

记录患者住院期间发生的任何特殊事件，如手术、过敏反应、跌倒、输血等。

03

出院后随访计划

明确出院后患者的随访时间、方式和负责医生，确保患者得到持续的医疗关注。

04

患者教育与指导

提供患者出院后的健康教育内容，包括药物使用、饮食、运动等指导信息。

THEEND

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