幼儿园新生入学登记表 .pdfVIP

幼儿入园报名表

幼儿姓名性别出生年月日

幼儿身份证号是否独生子女—

父亲姓名父亲身份证号码

母亲姓名母亲身份证号码

家庭详细地址-

常联络人□父母□爷爷奶奶□外公外婆□其他：

联系电话

幼儿健康状况

请家长本一、您的孩子是否患过以下哪种疾病，请认真填写：

着对孩子和幼皮肤病、肝炎、肺炎、哮喘、骨折、肾病、癫痫、心脏病、贫血、抽风等

儿园负责的态

曾患疾病名称：。

度，如实认真

填写，如因填》

写情况不明或其他（请写明疾病名称）：。

不实所造成的二、对哪些食物过敏主要是：_______________。

不良后果的，

三、对哪些药物过敏主要是：_______________。

责任由家长自

我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。

负，幼儿园概

不负责。

家长签名:

年月日

温馨嘱托：

1、为保护幼儿安全，接送幼儿原则上应由父母、爷爷奶奶或外公外婆接送。如有特殊情

况请别人代接孩子，家长必须提前电话通知班主任，委托人在接送时一定要跟班主任打招呼，

并签好字。

2、严禁幼儿携带不安全物品入园，以免发生意外，在园时间不在幼儿身上存放钱或贵重

物品，若有遗失，我园概不负责。