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护理文书书写制度试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.护理文书书写应遵循的核心原则是（）

A.美观整洁、重点突出

B.客观、真实、准确、及时、完整

C.用词华丽、描述详细

D.上级护士修改，下级护士签名

2.住院患者体温单中“手术（分娩）后日数”应填写至术后（）

A.3日止

B.7日止

C.10日止

D.14日止

3.护理记录中，若患者拒绝某项护理操作（如抽血），正确的记录方式是（）

A.“患者拒绝抽血，未处理”

B.“患者拒绝抽血，已告知风险，患者仍坚持，签名确认”

C.“患者不配合治疗”

D.“家属代患者拒绝，未执行”

4.电子护理文书中，实习护士书写的记录需由（）审核并电子签名

A.带教护士

B.护士长

C.主管医生

D.科主任

5.护理记录中“生命体征”的记录频次，一般患者至少（）记录1次

A.每4小时

B.每日2次

C.每日1次

D.每2小时

6.患者入院时主诉“反复胸痛3天，加重2小时”，护理记录中主诉应（）

A.简化为“胸痛3天”

B.按患者原话记录“反复胸痛3天，加重2小时”

C.改为“胸痛3天伴加重”

D.省略时间，仅记录“胸痛”

7.护理文书中“抢救记录”应在抢救结束后（）内据实补记

A.30分钟

B.1小时

C.6小时

D.12小时

8.体温单中“大便次数”栏，若患者未解大便应填写（）

A.“0”

B.“-”

C.“/”

D.“×”

9.护理文书中，对过敏药物的记录要求是（）

A.仅记录药物名称

B.记录药物名称及过敏反应类型（如“青霉素过敏，皮疹”）

C.记录“药物过敏”即可

D.由医生记录，护士无需重复

10.护理文书保存期限中，门（急）诊护理记录保存时间至少为（）

A.1年

B.3年

C.5年

D.15年

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.护理文书的法律意义包括（）

A.作为医疗纠纷的举证依据

B.反映护理工作质量

C.评估患者病情变化

D.仅用于科室内部质量检查

2.护理记录中“病情观察”的内容应包括（）

A.患者主诉（如“头痛、恶心”）

B.生命体征（如T38.5℃，P100次/分）

C.阳性体征（如“双下肢水肿（+）”）

D.心理状态（如“焦虑，担心预后”）

3.电子护理文书修改时，需遵循的规则是（）

A.直接覆盖原内容

B.保留原记录内容可见

C.标注修改时间、修改人

D.上级护士可随意修改下级护士记录

4.护理文书中“出入量记录”的内容包括（）

A.饮水量（如“温水200ml”）

B.静脉输入液体（如“0.9%氯化钠500ml”）

C.尿量（如“导尿引出尿液300ml”）

D.呕吐物（如“呕吐胃内容物约150ml”）

5.护理文书质量控制的重点环节包括（）

A.新入院患者首次护理记录

B.危重患者连续护理记录

C.手术前后护理记录

D.出院患者护理小结

三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）

1.护理文书书写时，若出现错字，可用修正液覆盖后重新书写。（）

2.患者意识状态记录中，“嗜睡”是指患者能被唤醒，但反应迟钝，停止刺激后又入睡。（）

3.护理记录中，“遵医嘱”可替代具体的处理措施（如“遵医嘱给予布洛芬口服”）。（）

4.电子护理文书的签名可由他人代签，但需注明代签人。（）

5.患者转科时，转出科室需完成转科护理记录，转入科室需重新书写首次护理记录。（）

四、简答题（每题8分，共24分）

1.简述护理文书书写中“及时”原则的具体要求。

2.列举首次护理记录应包含的核心内容。

3.电子护理文书与纸质护理文书在保存要求上有何区别？

五、案例分析题（共31分）

案例1（15分）：

患者张某，女，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院时间为2023年10月10日10:00，护士小王于10:15完成首次护理记录，内容如下：“患者主诉胸痛，给予吸氧、心电监护，通知医生。”10:30医生开具“阿司匹林300mg嚼服”医嘱，小王于10:40执行，但未记录执行时间及患者反应。11:00患者胸痛缓解，小王记录“患者胸痛好转”。

问题：