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新视角下疑诊肺栓塞患者患病风险评估体系的构建与展望

一、引言

1.1研究背景与意义

肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是一种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，从而引起肺循环和呼吸功能障碍的严重心血管疾病。作为全球范围内的重要健康问题，肺栓塞的发病率呈上升趋势，在我国也已成为常见的心血管疾病之一。据统计，肺栓塞的发病率在心血管疾病中位居前列，仅次于急性冠脉综合症及脑卒中，其病死率亦不容小觑，在各类死因中排名靠前，仅次于肿瘤和急性心肌梗塞。这一疾病的危害广泛，不仅严重影响患者的生活质量，更对患者的生命健康构成极大威胁。

肺栓塞的发病隐匿，症状表现极为多样，从轻微的呼吸困难到严重的呼吸衰竭甚至猝死均有可能出现。其症状缺乏特异性，这使得临床诊断面临诸多挑战，极易与其他心肺疾病混淆，进而导致误诊和漏诊情况频繁发生。常用的诊断方法如血浆D-二聚体检测、动脉血气分析、心电图、超声等筛查手段虽具有一定价值，但确诊仍依赖于CT肺动脉造影、肺通气灌注显像、肺动脉造影等复杂且具有一定风险的检查。这些检查不仅费用较高，还可能给患者带来不适和潜在的并发症风险。

在治疗方面，不同类型和严重程度的肺栓塞需要采取个体化的治疗方案，包括抗凝、溶栓、介入治疗和手术治疗等。准确评估患者的病情严重程度和治疗反应，从而选择最佳的治疗策略，仍然是临床面临的重大挑战。治疗方案的选择直接关系到患者的预后，若治疗不当，可能导致病情恶化、复发，甚至死亡。例如，对于高危肺栓塞患者，若未能及时进行有效的溶栓或介入治疗，患者的死亡率将显著增加；而对于低危患者，过度治疗则可能带来不必要的出血风险等并发症。

因此，开发准确、高效的新的疑诊肺栓塞患者患病风险评估方法具有至关重要的意义。准确的风险评估能够帮助临床医生早期识别高危患者，及时采取有效的预防和治疗措施，从而显著降低误诊率和漏诊率，改善患者的预后。同时，这也有助于优化医疗资源的分配，避免不必要的检查和治疗，减轻患者的经济负担和医疗系统的压力。此外，新的评估方法还可能为肺栓塞的发病机制研究提供新的视角，推动该领域的医学发展。

1.2国内外研究现状

在肺栓塞风险评估领域，国内外学者进行了大量研究，提出了多种评估方法和工具，旨在提高肺栓塞的早期诊断准确性和治疗效果。

国外方面，Wells评分系统是较早应用且广泛使用的评估方法之一。该评分系统主要基于临床症状和体征等因素进行评分，包括是否存在深静脉血栓的症状、是否有其他诊断可能性低于肺栓塞、心率是否大于100次/分、是否有近期制动或手术史、是否有既往肺栓塞或深静脉血栓病史以及是否有咯血等。通过对这些因素的量化评分，将患者分为高、中、低不同的风险等级。Wells评分系统的优点在于简单易行，临床医生能够快速获取相关信息并进行评分，对临床初步筛查有一定帮助。然而，其局限性也较为明显，它主要依赖主观判断，缺乏客观的实验室和影像学指标支持，对于一些不典型症状的患者，评分的准确性可能受到影响，容易导致误诊和漏诊。

修订版Geneva评分同样基于临床因素，纳入了年龄、性别、症状（如胸痛、咯血等）、既往病史（如深静脉血栓、心血管疾病等）以及体征（如心率、呼吸频率等）进行综合评估。相较于Wells评分，修订版Geneva评分增加了更多的客观指标，在一定程度上提高了评估的准确性。但它仍然存在与Wells评分类似的问题，对于一些复杂病例或存在多种合并症的患者，评估的可靠性有待提高。

肺栓塞严重度指数（PESI）及其简化版本简化肺栓塞严重度指数（sPESI）则是从更全面的角度评估患者的预后风险。PESI评分纳入了年龄、性别、合并症（如癌症、心力衰竭、慢性肺疾病等）、生命体征（如心率、收缩压、呼吸频率等）、意识状态以及动脉血氧饱和度等11个变量，通过对这些变量的加权计算，将患者分为5个死亡风险依次增加的类别。PESI评分对30天死亡预测的准确性较高，在多个研究中显示出较好的评估效能。但其计算项目繁多，在临床快速评估中不太便捷。sPESI则通过单因素logistic回归分析，删除了PESI中与死亡无关的变量，仅保留年龄大于80岁、心力衰竭或慢性肺疾病、癌症、心率≥110次/min、动脉血氧饱和度＜90%这5个因素，与PESI预测预后效能相似且更为便捷。不过，sPESI也存在易高估不良预后风险的问题，可能将部分低危患者过度分类为高危，导致不必要的住院治疗。

2019年欧洲心脏病学会（ESC）更新的肺栓塞诊断和管理指南推荐的肺栓塞严重程度评估表，能有效评估患者死亡风险，且更加强调右心室功能障碍（RVD）的预后价值。该评估表在中等风险分层方面相较于2014年ESC指南评估表有所改善。例如，