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会议记录册

会议日期：2024年**月**日14:00星期*

会议地点：医院会议室

会议名称：医院感染委员会专题会议

主持人：***记录人：***

出席人：医院感染管理委员会成员

会议内容

一、院感科汇报2023年院感防控工作总结及2024年院感防控工作计划：

（一）组织管理：院感科每月不定联合护理部等科室深入科室开展院感防控督查

感控措施落实情况，并对存在的问题以质量反馈表形式反馈至科室，对问题

较突出的则以问题整改通知形式要求科室立即整改。

（二）院感培训：全年共开展防控知训33次，培训方式有集中、各科室培

训等，参培3506人次。

（三）院感监测：1.环境卫生学监测：全年对各科室共开展6次环境卫

生学监测，其中普通科室3次、重点科室4次。全年环境卫生学监测采样份数

为782份、合格778份、合格率99%。对监测不合格标本要求相关科室第一时

间提出整改措施;2.感染病例监测：全年共上报感染病例77例，其中院内

感染53例、社区感染24例；多重耐药菌感染38例，其中院内感染多重耐药菌18

例、社区感染多重耐药菌20例；感染病例病原微生物送检20例、送检率

52.6%；其中院感染病例微生物送检12例、送检率66.6%、未达标（目标值

100%）;3.现患率调查：2023年9月12日对22个临床科室开展现患率调查;

开展压力蒸汽灭菌次数共计858锅次，生物监测次数221次，监测合格率100%。

低温灭菌次数458锅次，生物监测次数820次，监测合格率100%。全年处理外

来器械258个包，植入物生物监测合格率100%。

（四）手卫生管理：全年手卫生依从性均达标（≧70%），正确率除11月份

基本达标外其余均未达标（≧80%），但科室上报数据欠真实，原因为院感科

到科室现场发现执行手卫生很低。

（五）抗菌药物管理：住院患者抗菌药物仅第三季度使用率58%未超标

（≤60%），其余均超标。

（六）清洁、消毒灭菌管理：2023年全院消毒工作执行情况一般，暂未因

消毒灭菌致院感事件的发生。院感科全年不定期督查发现部份病区环境物表

清洁卫生较差，重点科室空调出风口手术室、ICU及产房等重点科室空调出

风口未定期清洁消毒，检验科环境物表未严格落实清洁消毒管理。

（七）职业暴露：2023年全年共上报13例职业暴露，多为处理锐器时操作不

规范中发生。

二、提出2023年院感防控管理存在的主要问题：

（一）部份科室对重点人群监测不到位。

（二）感染病例微生标本送检率除ICU科室外送检率均未达100%。

（三）手卫生真实执行率极底。

（四）病区环境卫生较差

三、提交2024年工作计划

（一）加强重点科室、重点部门的监管对手术室、ICU、血透室、产房及

人流室、新生儿沐浴室及新生儿暖箱、胃镜室、口腔科门诊、眼科门诊、供

应室、注射室、外科换药室、中医理疗室等重点科室布局流程、院感防控工

作流程等特殊要求，院感科每月不定期到各科室督查院感防控措施落实情况。

（二）提出院感控制质量监测指标：1.医院感染综合性监测;2.手术部位目

标性监测；3.留置导尿管相关泌尿系感染目标性监测;4.呼吸机相关肺炎、中

心静脉置管相关血流感染发生率目标性监测指标;5.血液透析室监测指标

6.医疗废物及污水处理监测等（具体监测内容见2024年医院感染管理工作计

划）。

四、院领导讲话

（院长）在总结讲话时肯定了2023院感工作，同意2024年医院感染管理工作计划。

各科室务必按照院感科的工作要求执行各项标准与规范，落实相关制度，加强

监督管理，同时强调了院感工作是医院的重要职责，各科室要高度重视，深化

对院感工作重要性的认识，坚决守住院感工作的“红线”和“底线”。