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    必威体育精装版外院专家会诊备案表

    一、患者基本信息

    （一）个人信息

    患者姓名：[具体姓名]

    性别：[男/女]

    年龄：[X]岁

    民族：[具体民族]

    职业：[具体职业]

    婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

    联系电话：[具体号码]

    家庭住址：[详细住址]

    （二）就诊信息

    门诊/住院号：[具体编号]

    入院日期：[具体年月日]

    入院科室：[具体科室]

    目前诊断：[列出主要诊断，如“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛”“2型糖尿病、糖尿病肾病”等，需依据医院诊断规范详细准确填写]

    简要病史：患者于[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状，如胸痛、腹痛、咳嗽等]，伴有[伴随症状，如心悸、恶心、咳痰等]，在当地医院

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