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企业管理-ICU护理记录注意事项及工作流程
一、ICU护理记录注意事项
(一)遵循记录原则
真实性:记录内容必须基于实际观察和操作,如实反映患者病情变化、护理措施及效果,严禁主观臆断或虚构数据。例如,患者的生命体征数值需准确记录原始测量值,不得随意修改。
及时性:护理操作完成后、病情发生变化时,应立即记录,确保记录与实际护理行为同步,为医生诊断和治疗提供实时依据。
准确性:使用规范的医学术语、计量单位,避免错别字和模糊表述。如血压记录为“120/80mmHg”,不能写成“正常”。
完整性:涵盖患者病情观察、护理措施、用药情况、出入量统计、患者及家属沟通等各方面内容,不遗漏重要信息。
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