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老年公寓入住协议

甲方养（老机构）：_______________________

法定代表：_______________________

老年公寓院长：_______________________

地址：_______________________

联系电话：_______________________

乙方入（住老人）：_______________________

姓名:______别：______年龄：______

民族：电话：

身份证号码：_______________________

家庭住址：_______________________

原工作单位：_______________________

丙方（乙方亲属联系人、法定监护人）：

姓名：与乙方关系：别：

年龄：民族：电话：

身份证号码：_____________________

家庭住址:______________________

工作单位：

鉴于:

1、甲方是依法成立的养老服务机构，能够为入住老人提供

居住、生活照料、膳食营养、医疗康复、精神慰藉等养老服务。

2、乙方经实际考察，自愿入住甲方开办的老年公寓，接受

甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用。

3、丙方同意作为乙方的法定代理人及连带责任保证人，负

责乙方在本协议内商定的相关事务。

为了给老人营造舒适温馨的环境，满足老年人安度晚年的实

际需要，实现“老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老

有所教、老有所乐”，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障

法》、《中华人民共和国合同法》等法律规定，本着诚实守信的原

则，经甲、乙、丙三方友好协商，就养老服务事宜达成以下协议。

第一条各方声明

1、甲方根据乙方的体检结果，确信可以为乙方提供住养服

务，并接受本协议的约束。

2、乙方对甲方的住养服务已充分了解，自愿接受甲方服务，

自愿签约并接受本协议约束。

3、丙方对甲乙两方有充分的了解，对乙方履约行为承担全

部连带责任。

第二条入住条件和程序

1、入住条件

（1）乙方无传染疾病、精神类疾病（老年公寓可以接收

患精神类疾病的老人），适应老年公寓生活环境，自愿接受老年

公寓服务与管理。

2、入住程序

（1）乙方入住甲方老年公寓时，丙方应同时到场，办理入

住手续，签订入住协议。

2（）乙方（丙方）提供乙方、丙方的身份证复印件、户口

簿复印件；乙方参加医疗保险或人身意外伤害保险的保单复印件。

3（）乙方（或丙方）如实填写《老年公寓入住登记表》，如

实陈述乙方既往病史、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自

理能力、生活习惯等内容。

4（）乙方须有三个月以内的二级以上的医院出具的《体

检报告》（如无体检报告须到甲方指定的医院进行体检），体检项

目包括：精神健康状况、传染性疾病、肝功、胸片、心电图、心

脑血管疾病等，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保存。

5（）必须向甲方告知乙方是否有褥疮；是否有吞咽功能障

碍和肢体功能障碍、外伤；是否有其他疾病以及乙方的生活习性

等。并保证乙方无精神病、无传染性疾病等不适宜过群体生活的

疾病。

6（）甲方根据乙方（丙方）提供的《体检报告》、《入住登

记表》及陈述情况，对乙方的身体状况进行评估，确定乙方为（在

以下八种情况中确定一项）