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必威体育精装版术中医嘱执行制度

医嘱执行制度

医嘱开立

1.权限规定

只有具备合法执业资格的医师才有下达医嘱的权利。实习医师、试用期医师按照相关规定，在上级医师的指导下开医嘱，其医嘱必须经上级医师审核签名后方可生效。例如，在外科实习的医师开了一个手术相关的医嘱，上级医师要仔细审查手术时间、术前准备等内容是否合理，确认无误后签名。

进修医师在取得本院相应的处方权资格后，方可独立下达医嘱。医院会对进修医师进行专门的考核，包括对医疗规章制度、各类疾病诊疗规范等的考核，考核合格后才授予其相应的医嘱开立权限。

2.开立要求

医师下达医嘱时，必须使用中文或公认的英文缩写，字迹要清晰、准确，不得随意涂改。例如，医嘱中的药品名称应使用通用名，如“阿莫西林胶囊”，而不能使用不规范的简称。

医嘱内容应具体、明确，注明药品的名称、剂量、用法、用药时间、执行时间等。如“阿司匹林肠溶片100mg口服每日一次晨起服用”，这样的医嘱清晰地说明了药品信息和用药要求。

下达医嘱应按照病情需要合理开具，不得开具与患者病情无关的检查、治疗和药品。例如，对于普通感冒患者，不应随意开具高档抗生素或进行不必要的影像学检查。

3.下达方式

医师一般通过电子病历系统下达医嘱，紧急情况下可以口头下达医嘱。电子医嘱下达后，系统会自动记录医嘱的时间、内容和下达医师等信息。

口头医嘱仅限于在抢救或手术等紧急情况下使用。下达口头医嘱时，医师要清晰地说出医嘱内容，护士要复诵一遍，经医师确认无误后方可执行。例如，在抢救心跳骤停患者时，医师下达“肾上腺素1mg静脉注射”，护士复诵“肾上腺素1mg静脉注射，收到”，得到医师确认后立即执行。抢救或手术结束后，医师要在6小时内据实补记医嘱。

医嘱审核

1.护士审核

护士在接到医师下达的医嘱后，应立即进行审核。首先审核医嘱的完整性，检查是否有遗漏的信息，如药品剂量、用法等是否明确。

审核医嘱的合理性，包括药品的配伍禁忌、剂量是否符合常规、治疗措施是否与患者病情相符等。例如，当发现医嘱中同时使用了两种存在配伍禁忌的药物时，护士应及时与医师沟通。

对于有疑问的医嘱，护士不得盲目执行，必须及时与医师联系，确认无误后方可执行。如医师开具的某药品剂量超出了常规剂量，护士应询问医师是否有特殊考虑，得到合理的解释后再执行。

2.药师审核

药师对医嘱中的药物治疗方案进行专业审核。审核药品的选择是否合理，是否符合临床诊疗指南和患者的具体情况。例如，对于患有糖尿病的患者，药师会关注医嘱中使用的药物是否会影响血糖控制。

检查药品的用法用量是否正确，包括给药途径、用药频率等。如发现医嘱中某种药物的给药途径错误，药师应及时反馈给医师进行修改。

审核药物的相互作用，避免潜在的不良反应。当发现多种药物联合使用可能产生不良相互作用时，药师会与医师沟通调整用药方案。例如，当患者同时使用了增加出血风险的药物和抗凝药物时，药师会提醒医师注意监测凝血功能。

医嘱执行

1.一般医嘱执行

护士根据审核无误的医嘱，严格按照规定的时间、剂量、方法等准确执行。对于口服药，护士要按时将药品送到患者手中，看着患者服下，并确认患者是否正确服用。

对于注射用药，护士要严格遵守无菌操作原则进行配制和注射。如在进行静脉输液时，要选择合适的血管，严格消毒穿刺部位，确保输液过程安全。

执行医嘱过程中，护士要密切观察患者的反应，如用药后是否出现不良反应、治疗措施是否有效等。如果患者在用药后出现不适，护士要及时报告医师，并配合医师进行处理。

2.特殊医嘱执行

对于手术医嘱，护士要做好术前准备工作，包括通知患者禁食禁水、备皮、进行术前宣教等。在手术过程中，护士要按照医师的要求准确传递器械、药品等。术后，护士要密切观察患者的生命体征、伤口情况等，执行术后的护理和治疗医嘱。

对于输血医嘱，护士要严格执行输血查对制度。在输血前，要与另一护士双人核对患者姓名、血型、血袋信息等，确保无误后才能进行输血。输血过程中，要密切观察患者有无输血反应，如发热、寒战、皮疹等，一旦出现异常情况，要立即停止输血，并报告医师进行处理。

对于隔离医嘱，护士要严格遵守隔离制度，做好个人防护和患者的隔离措施。如在接触传染病患者时，要穿戴好隔离衣、口罩、手套等防护用品，防止交叉感染。同时，要对患者的物品和环境进行严格的消毒处理。

医嘱记录

1.执行记录

护士在执行医嘱后，要及时、准确地记录执行时间、执行护士签名等信息。记录应在电子病历系统或护理记录单上进行，确保记录的完整性和可追溯性。例如，在执行完一次肌肉注射后，护士要在护理记录单上记录“XX年XX月XX日XX时XX分，遵医嘱为患者肌肉注射XXXXX药物，执行护士：XXX”。

对于特殊医嘱的执行情况，要详细记录患者的反应和处理措施。如在输血过程中出现输血反