5.《中华中医药学会科学技术奖岐黄国际奖提名书》.docVIP

中华中医药学会科学技术奖?岐黄国际奖提名书

(2025年度)

一、被提名人情况

序号：

推荐单位或

提名专家

英文名或

英文译名

护照号

护照编号

中文译名

上传照片

出生日期

国籍

性别

职务

职称

专业、专长

学位

工作单位

英文

中文

通讯地址及邮编

电子信箱

电话

传真

国际学术组织任职

代表性成果

名称

中文

英文

与国内合作

的主要单位

声明

本人严格按照《中华中医药学会科学技术奖?岐黄国际奖奖励办法》有关规定和中华中医药学会对推荐工作的具体要求,如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反有关法律法规的情况。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。

本人签字:

年月日

二、代表性科技成果主要创新(中英文对照填写，限1500字以内)：

（本部分为候选人在中医药领域代表性科技成果和主要创新等方面的阐述。概述候选人代表性科技成果的先进性与创新性。要对候选人中医药领域论文论著，知识产权等产出情况进行量化表述。纸面不敷，可另增页。）

论文或专著发表情况(请注明第几作者)：

知识产权（获得的专利、计算机软件版权和其他知识产权）：

格式：国家，专利名称，专利类别，专利号，排名

三、对推动中外科技合作和中国科学技术事业发展做出的主要贡献

（本部分应详细写明候选人在与中国公民或者组织合作研究、开发等方面取得的重大科技成果，对中外科技合作、中国经济与社会发展所起到的重要推动作用，包括促进中外科技交流与合作所做出的重要贡献；向中国的公民或者组织传授先进科学技术、培养人才所做的重要贡献。要对候选人与中方合作项目合办研发机构、促成国际学术会议、联合发表论文著作、联合申请专利以及提出建议被采纳等产出情况进行量化表述。纸面不敷，可另增页。）

四、国内主要合作单位情况表(无合作可不填此页)

是否与国内有合作

合作起始时间

合作单位

2.3.

国内联系人

移动电话

单位电话

通讯地址

邮政编码

电子邮箱

传真

合作概况：

推荐单位声明

(专家提名不填写此表)

我单位严格按照《中华中医药学会科学技术奖奖励章程》的有关规定和中华中医药学会对推荐工作的具体要求，对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《中华中医药学会科学技术奖奖励章程》规定的推荐资格条件，推荐材料全部内容属实，且不存在任何违反法律法规的情形。

我单位承诺将严格按照中华中医药学会的有关规定和要求，认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任。

（推荐单位公章)年月日

提名单位联系方式：

联系人姓名：

通讯地址：

邮政编码：

固定电话：

手机：

传真：

提名人声明

(单位推荐不填写此表)

本人严格按照《中华中医药学会科学技术奖奖励章程》的有关规定和中华中医药学会对推荐工作的具体要求，推荐上述被提名人为中华中医药学会科学技术奖?岐黄国际奖候选人。

本人承诺将严格按照中华中医药学会的有关规定和要求，认真履行作为提名专家的义务并承担相应的责任。

（提名人签字）

年月日

提名人联系方式：

姓名：

通讯地址：

邮政编码：

手机：

传真：

单位电话：

家庭电话：

电子信箱：