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儿保门诊病历范文

一、基本信息

姓名：[患儿姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X岁X月]

出生日期：[具体日期]

籍贯：[具体籍贯]

家庭住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

监护人姓名：[监护人姓名]

与患儿关系：[具体关系]

二、就诊日期

[具体就诊年月日]

三、主诉

家长代诉患儿“[主要问题描述，如生长发育迟缓3个月]”前来就诊。

四、现病史

患儿近[具体时长]来，被家长发现存在[具体异常表现，如身高增长不明显，较同龄儿落后；食欲欠佳，进食量较前减少等]。具体表现为：身高方面，近3个月身高增长不足[X]厘米，而同龄儿平均增长约[X]厘米；体重方面，近1个月体重未增加，甚至较之前减轻了[X]千克。食欲上，每餐进食量较以往减少约[X]，对各类食物兴趣不高，尤其不爱吃蔬菜和肉类。睡眠情况不佳，夜间易惊醒，平均每晚醒来[X]次，每次醒来后需家长安抚[X]分钟左右才能再次入睡，白天睡眠时间较之前缩短约[X]小时。大运动发育方面，[患儿年龄对应的正常大运动里程碑，如1岁应会独走]，但该患儿至今仍不能[具体大运动未达标表现，如独自行走，需扶着物体才能移动]。精细动作方面，不能准确捏取小物品，如花生米大小的物体，对玩具的操作能力也较差。语言发育上，只能发出简单的单音节，如“爸”“妈”，不能有意识地叫爸爸妈妈，也不能说其他简单的词语，与同龄儿相比明显落后。

近期患儿无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等不适症状，无外伤史。

五、既往史

出生史：患儿为[胎次]胎[产次]产，孕[X]周因[具体原因，如“胎膜早破”]在[具体医院]剖宫产出生，出生体重[X]千克，出生身长[X]厘米，Apgar评分1分钟[X]分，5分钟[X]分。

新生儿期情况：新生儿期曾因“[具体疾病，如新生儿黄疸]”住院治疗[X]天，经[具体治疗方法，如蓝光照射、药物治疗等]后好转出院。

既往疾病史：既往曾患“[列举曾患疾病，如支气管炎2次]”，分别于[具体时间]发病，经[具体治疗方法，如口服抗生素、止咳化痰药物等]治疗后痊愈。无食物、药物过敏史。

六、个人史

喂养史：母乳喂养至[X]个月，之后混合喂养至[X]个月，目前以配方奶和辅食喂养为主。辅食添加情况：[X]个月开始添加米粉，[X]个月添加蛋黄，[X]个月添加蔬菜泥、水果泥等。目前患儿辅食种类包括[列举目前食用的辅食种类，如米粥、面条、鸡蛋、青菜等]，但进食量较少。

生长发育史：[按照大运动、精细动作、语言、社交等方面描述以往发育情况，如3个月会抬头，6个月会独坐，8个月会爬，但目前独走仍未达标；4个月能抓握玩具，目前精细动作欠佳；6个月会无意识发音，目前语言发育落后；7个月会认生，社交能力与同龄儿大致相当]。

预防接种史：按计划进行预防接种，无漏种情况。

七、家族史

父母身体健康，非近亲结婚。父亲身高[X]厘米，母亲身高[X]厘米。家族中无遗传性疾病史，无类似生长发育迟缓病例。

八、体格检查

一般情况：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，体重[X]千克，身高[X]厘米，头围[X]厘米。神志清楚，精神可，营养欠佳，面色稍苍白，全身皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头颅外观无畸形，前囟约[X]×[X]厘米，平坦，张力不高。头发稀疏、枯黄，光泽差。眼裂大小正常，双眼球活动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]毫米，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，外耳道通畅，乳突无压痛，鼻翼无扇动，口唇稍苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]厘米处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下[X]厘米，质软，边锐，无触痛，脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

脊柱四肢：脊柱无侧弯、后凸畸形，四肢活动自如，双侧对称，肌张力正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

实验室检查：血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。提示轻度贫血。微量元素：钙[X]mmol/L，铁[X]μmol/L，锌[X]μmol/L。显示铁、锌含量偏低。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）[X]mIU/L，游离甲状腺素（