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肾脏疾病的药物治疗与尿蛋白控制

1.肾脏疾病中尿蛋白产生的机制是什么？

肾脏疾病时尿蛋白产生主要有两种机制。一是肾小球滤过屏障受损，肾小球滤过膜由内皮细胞、基底膜和足细胞组成，当它们受到损伤，正常情况下不能通过滤过膜的大分子蛋白如白蛋白等就会进入原尿。例如在糖尿病肾病中，长期高血糖会导致肾小球基底膜增厚、足细胞损伤，使滤过膜的孔径增大、电荷屏障破坏，蛋白滤出增加。二是肾小管重吸收功能障碍，正常情况下，原尿中的小分子蛋白可被肾小管重吸收，当肾小管受损时，重吸收能力下降，小分子蛋白就会随尿液排出，如肾盂肾炎导致肾小管上皮细胞损伤，影响蛋白重吸收。

2.常见可引起尿蛋白的肾脏疾病有哪些？

常见的有肾小球肾炎，包括急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等。急性肾小球肾炎多由链球菌感染后引起免疫反应，导致肾小球损伤出现蛋白尿；慢性肾小球肾炎病因多样，病情迁延，持续存在蛋白尿。肾病综合征也是以大量蛋白尿为主要表现，可由多种病理类型引起，如微小病变型肾病、膜性肾病等。糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症，随着病情进展，肾小球滤过功能受损，出现蛋白尿。高血压肾损害，长期高血压使肾小球内压力升高，损伤肾小球和肾小管，导致蛋白尿。此外，狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮累及肾脏的表现，免疫复合物沉积在肾脏引起炎症反应和蛋白尿。

3.尿蛋白对肾脏有哪些危害？

尿蛋白会对肾脏造成多方面危害。大量蛋白从肾小球滤出后，会在肾小管内形成管型，阻塞肾小管，影响肾小管的正常功能，导致肾小管上皮细胞损伤和萎缩。蛋白还会激活肾小管间质细胞，释放炎症因子和纤维化因子，引起肾小管间质炎症和纤维化，破坏肾脏的正常结构和功能。持续的蛋白尿还会增加肾小球内的压力，加重肾小球的损伤，促进肾小球硬化，使肾功能逐渐恶化，最终可能发展为肾衰竭。

4.肾脏疾病药物治疗的总体目标是什么？

总体目标是控制尿蛋白，减少尿蛋白的排出，以延缓肾脏疾病的进展，保护肾功能，降低肾衰竭的发生风险。同时，要缓解患者的临床症状，如水肿、高血压等，提高患者的生活质量。还要预防和治疗肾脏疾病的并发症，如感染、血栓形成等。另外，要控制引起肾脏疾病的基础病因，如控制糖尿病患者的血糖、高血压患者的血压等，以减少对肾脏的进一步损害。

5.治疗肾脏疾病控制尿蛋白常用的药物有哪些类别？

主要有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），它们可以降低肾小球内压力，减少蛋白滤过，同时还具有一定的肾脏保护作用。糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙等，具有抗炎、免疫抑制作用，常用于治疗免疫相关的肾脏疾病，减少蛋白尿。免疫抑制剂，如环磷酰胺、他克莫司、吗替麦考酚酯等，与糖皮质激素联合使用或单独使用，可抑制免疫系统，减少免疫复合物的形成，从而降低尿蛋白。利尿剂，如呋塞米、氢氯噻嗪等，可减轻水肿，降低血容量，间接减少尿蛋白。中药及中成药，如黄葵胶囊、雷公藤多苷片等，也有一定的降尿蛋白作用。

6.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）控制尿蛋白的作用机制是什么？

ACEI通过抑制血管紧张素转换酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成。血管紧张素Ⅱ可以收缩肾小球出球小动脉，使肾小球内压力升高，ACEI减少其生成后，出球小动脉扩张，降低肾小球内压力，减少蛋白的滤过。同时，ACEI还可以改善肾小球滤过膜的通透性，减少大分子蛋白的漏出。此外，它还能抑制肾脏局部的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），减少醛固酮的分泌，减轻水钠潴留，间接减少尿蛋白。

7.使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）有哪些注意事项？

使用ACEI时要注意监测血压，因为其有降压作用，可能导致低血压，尤其是在开始用药或增加剂量时。要定期检查肾功能，部分患者用药初期可能出现血肌酐轻度升高，一般升高幅度不超过基础值的30%属于正常反应，若升高幅度超过30%，可能提示肾脏灌注不足或存在其他问题，需调整用药。还要监测血钾，ACEI可使血钾升高，尤其是在肾功能不全、同时使用保钾利尿剂或补钾的患者中更易发生高钾血症。干咳是ACEI常见的不良反应，若干咳严重影响生活，可考虑换用ARB。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女禁用ACEI。

8.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在控制尿蛋白方面有何异同？

相同点：两者都能通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）来降低肾小球内压力，减少蛋白滤过，从而控制尿蛋白，都具有一定的肾脏保护作用。不同点：ARB是直接阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，而ACEI是通过抑制血管紧张素转换酶减少血管紧张素Ⅱ的生成。ARB引起干咳的不良反应明显少于ACEI，但在降低尿蛋白的效果上，部分研究认为ACEI可能略优于ARB，但个体差异较大。在价格方面，ACEI相对较为便宜。

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