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医疗设备到货验收报告、

科室：填报日期：年月日

设备名称发票号

规格型号合同号数量

生产厂家国别合同单价格

合同到货期实际到货期合同总价格

代理商合同索赔期

外贸代理设备分类编码

到货验收时间年月日验收结束时间年月日

运输方式：口空运；口铁运；口海运；码头：运单号：

包装：口木箱；口纸箱，共箱，实际到货箱。与合同口相符；口不相符

外观：口无损；口有残损，共箱，箱号为：

防倾斜运输变色标记：口无；口有；口未变色；口已变色。

内部开箱：口无损；口有残损，其中箱号为：

按合同和装箱单，核对设备到货实际配置、型号、规格、数量：(详见附表1)

口全部和合同与装箱单相符

口缺配置，其中为：

口型号规格与合同货装箱单不符，其中为：

口其他：

按合同和有关质控规定进行临床和技术验收：（详见附表2）

口医疗设备安装（技术、临床）验收表

验收结果：

尚待解决问题：

使用科室验收人：(签字)设备管理部门：(签字)

年

年月日

医疗设备到货验收报告(附表1)

配置及相关资料清单

设备名称：

经营（生产）许可证：

出厂编号：

注册证号：

序号数量备注配置及相关资料

序号

数量

备注

使用科室验收人（签字）：

年月日设备管理部门（签字）：

厂商代表（签字）：

年月日

年月日

医疗设备安装（技术、临床）验收表（附表2）

使用科室：

安装日期：

验收时间

设备名称保修时间

一、医院工程部验收

1、安装使用环境情况（场地、供电、接地、湿度、温度、水源、气源、网络等）：

2、功能配置验收情况（各项技术功能等）

技术性能指标检测情况（厂家、第三方或质控检测，可另附检测报告）

电气安全检测情况：

维护培训情况：

3、厂商售后服务联系方法（固定、移动、邮件、网站等）：

售后联系地址：

联系人：移动电话：

联系人固定电话：

网址或邮箱：

4、其他（以下内容符合的打√并可以附页说明）：

□操作规程（附页）（至少包括1、禁忌症、2、注意事项、3、应急处理方案等）：份

□PM计划内容（附页）：份

□技术资料及附件（附页）：份

□备份软件及光盘（附页）：份

□是否商检（附页：强制商检合格单）：份

□是否计量（附页：强制计量合格单）：份

工程部验收结论签字：时间：

二、医院临床验收

○1临床验收情况：

○2临床培训情况：

时间：使用科室临床验收结论签字：

时间：

三、厂家验收

时间：□是否有厂家安装和验收报告（附页）：

时间：

厂家安装工程师验收结论签字：