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下肢深静脉血栓患者护理查房记录

一、病例介绍

患者，男，65岁，因“右下肢肿胀、疼痛5天”入院。患者5天前无明显诱因出现右下肢肿胀、疼痛，活动后加重，休息后无明显缓解。无发热、咳嗽、咳痰等不适。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有冠心病病史5年，长期服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片治疗。否认糖尿病、脑血管疾病等病史。否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。右下肢明显肿胀，皮温略高，浅静脉扩张，股三角区及小腿后方压痛明显，Homans征阳性。左下肢未见明显异常。

辅助检查：下肢血管超声提示右下肢股静脉、腘静脉内低回声团块，考虑血栓形成。凝血功能检查：PT13.5s，APTT35s，FIB4.5g/L，D-二聚体5.0mg/L。血常规、肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

入院诊断：右下肢深静脉血栓形成；高血压病3级（极高危）；冠心病。

二、护理评估

（一）健康史

患者有高血压、冠心病病史，长期服用药物治疗。此次右下肢肿胀、疼痛5天入院。询问患者近期有无外伤、手术、长期卧床、长途旅行等情况，患者表示近期无明显外伤史，未进行手术，因天气寒冷活动量减少，但无长期卧床情况，也未进行长途旅行。

（二）身体状况

1.生命体征：生命体征平稳，体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。

2.肢体情况：右下肢明显肿胀，较左下肢周径增粗约3cm（髌骨上缘15cm处），皮温略高，浅静脉扩张，股三角区及小腿后方压痛明显，Homans征阳性。右下肢活动受限，患者因疼痛不敢主动活动。

3.全身情况：患者神志清楚，精神可，心肺腹未见明显异常。

（三）心理-社会状况

患者对疾病的认识不足，担心血栓脱落导致肺栓塞等严重并发症，表现出焦虑、紧张情绪。患者家属对疾病也较为担忧，积极配合治疗，但对护理注意事项了解较少。

（四）辅助检查结果

下肢血管超声明确右下肢股静脉、腘静脉内血栓形成。凝血功能检查D-二聚体明显升高，提示体内存在血栓形成及溶解过程。其他检查未见明显异常，为后续治疗提供了基础信息。

三、护理问题

（一）疼痛

与下肢深静脉血栓形成导致静脉回流受阻、血管壁炎症刺激有关。患者右下肢股三角区及小腿后方压痛明显，影响患者的休息和活动。

（二）肿胀

由于下肢深静脉血栓形成，静脉血液回流障碍，导致血液淤积在下肢，引起右下肢明显肿胀。

（三）潜在并发症

1.肺栓塞：下肢深静脉血栓脱落可随血流进入肺动脉，导致肺栓塞，严重威胁患者生命。

2.出血：患者在接受抗凝、溶栓治疗过程中，可能会出现出血并发症，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、消化道出血等。

（四）知识缺乏

患者及家属对下肢深静脉血栓的病因、治疗、护理及康复知识了解不足，可能影响患者的治疗效果和康复进程。

（五）焦虑

与患者对疾病的担忧、担心预后有关。患者表现出焦虑、紧张情绪，影响患者的心理状态和睡眠质量。

四、护理目标

（一）患者疼痛减轻，能够耐受，不影响休息和活动。

（二）患者右下肢肿胀逐渐消退，肢体周径恢复正常。

（三）患者住院期间不发生肺栓塞、出血等并发症，或一旦发生能及时发现并处理。

（四）患者及家属能够掌握下肢深静脉血栓的相关知识，积极配合治疗和护理。

（五）患者焦虑情绪缓解，心理状态稳定，能积极面对疾病。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.体位护理：指导患者卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肢体肿胀和疼痛。避免患肢受压，可使用软枕或气垫床。

2.物理治疗：可采用热敷、红外线照射等物理治疗方法，改善局部血液循环，缓解疼痛。但在发病72小时内，应避免热敷，以免促进血栓脱落。

3.药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药等，观察药物的疗效和不良反应。同时，向患者解释使用止痛药物的目的和注意事项，提高患者的依从性。

（二）肿胀护理

1.观察肿胀情况：密切观察患肢肿胀的程度、范围、皮肤颜色、温度等变化，每日测量并记录患肢不同部位的周径，与健侧进行对比，以判断肿胀的消退情况。

2.促进静脉回流：除抬高患肢外，可指导患者进行足背伸屈运动，每小时10-15次，促进下肢静脉血液回流。也可使用弹力绷带或循序减压弹力袜，增加下肢静脉压力，促进血液回流。

3.控制液体入量：根据患者的病情和身体状况，合理控制液体入量，避免过多的液体摄入加重肢体肿胀。

（三）预防并发症

1.肺栓