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原发性甲状旁腺功能亢进症术前定位评价与病例深度剖析

一、引言

1.1研究背景与意义

原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathyroidism，PHPT）是一种常见的内分泌疾病，主要由甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌等病变引起甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，进而引发全身代谢紊乱。其临床表现多样，可累及多个系统，如骨骼系统出现骨痛、骨骼畸形、病理性骨折；泌尿系统导致多尿多饮、肾结石；消化系统表现为腹胀、便秘、恶心呕吐，甚至并发消化性溃疡和胰腺炎；神经系统出现记忆力减退、情绪不稳定、四肢无力等症状。此外，皮肤钙盐沉积还可引起皮肤瘙痒。

外科手术是治疗PHPT唯一有确切效果的措施，然而，由于甲状旁腺腺瘤体积小、位置隐蔽且变异多，术前准确定位存在一定难度。准确的术前定位对于手术治疗至关重要，它是成功实施手术的关键环节。若定位不准确，可能导致手术中无法找到病变的甲状旁腺，增加手术时间和患者的痛苦，甚至需要进行二次手术。例如，在一些传统手术中，由于定位偏差，医生可能需要进行广泛的颈部探查，这不仅会增加手术创伤，还可能损伤周围的血管、神经等重要结构，引发如声音嘶哑、低钙血症等并发症。而精准的术前定位能够明确病变甲状旁腺的位置，使手术更具针对性，大大提高手术成功率，减少手术风险和并发症的发生，缩短患者的住院时间，降低医疗成本。

目前，临床上用于PHPT术前定位的方法众多，包括超声、核素显像、CT/四维CT（4D-CT）成像及MRI等无创性检查，以及选择性甲状腺静脉采血等有创性检查。每种方法都有其各自的优缺点和适用范围。超声检查具有价格低廉、操作简便、无放射或电离辐射、可在术中重复等优点，但其定位准确性取决于操作者，对于甲状旁腺腺体太小、异位甲状旁腺、重度肥胖体型、伴结节性甲状腺肿、淋巴结肿大或检查者经验不足等情况，容易出现假阴性。99m锝-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）平面显像利用示踪剂在甲状旁腺和甲状腺组织中滞留时间的差异来识别功能亢进的甲状旁腺组织，敏感度较高，但该方法为二维图像，分辨率较低，对于腺体体积小、位置靠上或对MIBI摄取少的腺体，敏感度会降低。单光子发射型计算机断层显像/计算机断层扫描（SPECT/CT）在一次显像中同时获得解剖和功能图像并进行融合，对增生性病灶的敏感度较高，还能判断甲状腺内浓聚灶的来源，但设备和检查费用相对较高。传统CT成像快、分辨率高，对异位甲状旁腺的检出有优势，但对于直径小于1cm的病变，受扫描层厚限制，敏感度较低。MRI具有多方位成像和良好的组织分辨能力，无辐射和骨结构伪影，对发现颈根部、纵隔内异位和较小病灶更有优势，但费用较高、检查时间较长、禁忌证较多。有创性检查如选择性甲状腺静脉采血虽然能通过血PTH的峰值点反映病变甲状旁腺的位置，但属于侵入性操作，有一定风险，且操作相对复杂。

鉴于不同术前定位方法各有利弊，如何选择合适的定位方法或联合应用多种方法以提高定位的准确性，成为临床亟待解决的问题。本研究通过对PHPT患者的病例分析，旨在全面评价各种术前定位方法的效能，探讨其在不同临床情况下的应用价值，为临床医生选择最佳的术前定位策略提供科学依据，从而进一步提高PHPT的诊治水平，改善患者的预后。

1.2国内外研究现状

在国外，原发性甲状旁腺功能亢进症的研究起步较早，对各种术前定位方法的探索也更为深入。超声检查作为一种常用的初筛手段，在国外的应用十分广泛。有研究表明，在经验丰富的操作者手中，超声对甲状旁腺腺瘤的敏感度可达80%以上，但对于异位甲状旁腺或较小的病变，其敏感度会显著下降。例如，在一项针对100例PHPT患者的研究中，超声对异位甲状旁腺的检出率仅为30%。

99mTc-MIBI平面显像在国外同样是重要的术前定位方法之一。相关研究显示，其对单发甲状旁腺腺瘤的敏感度通常在85%-95%之间，但对于体积较小、位置靠上或对MIBI摄取少的腺体，敏感度会降低至70%左右。部分研究通过改进显像技术，如采用双时相显像联合断层显像，在一定程度上提高了对小病灶的检出率。

SPECT/CT的应用为甲状旁腺的定位提供了更准确的信息。一项对50例PHPT患者的研究表明，SPECT/CT对甲状旁腺病变的定位准确性达到了90%，尤其是在鉴别甲状腺内浓聚灶来源方面具有明显优势。然而，该检查设备昂贵，检查费用较高，限制了其在一些地区的广泛应用。

在国内，随着对PHPT认识的不断提高，术前定位方法的研究也取得了一定进展。超声检查因其操作简便、无辐射等优点，成为国内各大医院的常规检查项目之一。国内研究显示，超声对甲状旁腺病变的敏感度在70%-80%之