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肺炎的病原学诊断与耐药性分析

1.肺炎常见病原体及其特点

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病原体引起。

-细菌

-肺炎链球菌：是社区获得性肺炎最常见的病原菌之一。革兰阳性球菌，呈矛头状，成双或短链状排列。具有荚膜，荚膜多糖是其主要致病物质，可抵抗吞噬细胞的吞噬作用。肺炎链球菌能产生自溶酶，在液体培养基中培养时间过长可出现自溶现象。

-金黄色葡萄球菌：革兰阳性球菌，呈葡萄串状排列。产生多种毒素和酶，如血浆凝固酶、溶血素等，致病力强。可引起坏死性肺炎，易形成肺脓肿、气胸等并发症。根据是否产生青霉素酶，可分为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）。

-流感嗜血杆菌：革兰阴性短小杆菌，有荚膜，根据荚膜多糖抗原性不同可分为a-f6个血清型，其中b型致病力最强。常寄居于上呼吸道，在机体免疫力低下时可引起肺炎，多见于儿童和老年人。

-铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，有鞭毛，能产生绿色色素，在普通培养基上形成带金属光泽的菌落。对多种抗生素天然耐药，是医院获得性肺炎常见的病原菌，尤其多见于有基础疾病、长期使用抗生素或机械通气的患者。

-肺炎克雷伯菌：革兰阴性杆菌，有较厚的荚膜。常存在于人体呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，可引起肺炎，其痰液黏稠，呈砖红色胶冻状。

-病毒

-流感病毒：属于正黏病毒科，根据核蛋白和基质蛋白抗原性不同分为甲、乙、丙三型。甲型流感病毒易发生抗原变异，可引起世界性大流行。流感病毒主要通过飞沫传播，感染后可引起发热、咳嗽、咽痛等症状，严重者可并发肺炎。

-呼吸道合胞病毒（RSV）：是引起婴幼儿下呼吸道感染最常见的病毒。病毒表面有糖蛋白刺突，可吸附和融合宿主细胞。感染后主要表现为喘息、咳嗽等，严重时可导致呼吸衰竭。

-腺病毒：双链DNA病毒，可分为多个血清型。腺病毒肺炎多见于儿童，病情较重，可出现高热、咳嗽、呼吸困难等症状，肺部可出现实变体征，病程较长，易遗留肺纤维化等后遗症。

-支原体

肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁，呈高度多形性。主要通过呼吸道飞沫传播，感染后起病缓慢，咳嗽为突出症状，多为刺激性干咳，肺部体征相对较少。血清学检查可检测特异性抗体，如冷凝集试验、支原体IgM抗体检测等。

-衣原体

沙眼衣原体、肺炎衣原体等可引起肺炎。肺炎衣原体是专性细胞内寄生的微生物，感染后症状相对较轻，可表现为发热、咳嗽等，病程较长。血清学检测衣原体IgM和IgG抗体有助于诊断。

-真菌

白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌等真菌可引起肺炎，多见于免疫功能低下患者，如长期使用糖皮质激素、化疗患者、艾滋病患者等。白色念珠菌为条件致病菌，可寄居于人体口腔、呼吸道等部位，当机体免疫力下降时可引起感染。曲霉菌可产生毒素，引起组织坏死和出血，肺部曲霉菌感染可表现为咯血、胸痛等症状。

2.病原学诊断方法

-标本采集

-痰标本：是最常用的标本。采集时应指导患者深咳痰液，避免唾液混入。留取标本前应先用清水漱口，以减少口腔细菌污染。对于无痰患者，可采用雾化吸入高渗盐水诱导咳痰。痰标本应及时送检，一般要求在2小时内处理。

-血标本：对于怀疑菌血症或败血症的患者，应采集血标本进行培养。一般在发热初期或寒战时采血，成人每次采血10-20ml，儿童1-5ml，分别注入需氧和厌氧培养瓶中。

-支气管肺泡灌洗液（BALF）：通过纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗获取BALF。BALF可直接反映肺部病变部位的病原体情况，对于诊断困难的肺炎，如免疫抑制患者肺炎、非典型病原体肺炎等有重要价值。

-胸腔积液标本：对于合并胸腔积液的患者，可通过胸腔穿刺抽取积液进行检查，包括常规、生化、涂片、培养等，有助于明确胸腔积液的性质和病原体。

-涂片检查

-革兰染色：痰涂片革兰染色可初步区分革兰阳性菌和革兰阴性菌，观察细菌的形态、排列等，为经验性抗生素治疗提供参考。如发现大量革兰阳性双球菌，结合临床症状，可考虑肺炎链球菌感染的可能。

-抗酸染色：用于检测结核分枝杆菌等抗酸杆菌。对于怀疑肺结核的患者，痰涂片抗酸染色是重要的筛查方法。

-真菌涂片：通过氢氧化钾涂片或革兰染色等方法检查真菌菌丝和孢子。如在痰涂片中发现假菌丝和芽生孢子，提示白色念珠菌感染的可能。

-培养检查

-细菌培养：将采集的标本接种于合适的培养基上，在适宜的温度和气体环境下培养。一般需氧菌培养时间为2-3天，厌氧菌培养时间较长，需5-7天。培养出病原菌后，可进一步进行药敏试验，指导抗生素的选择。

-病毒培养：病毒培养