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2025年执业医师考试临床思维试题及答案

病例摘要

患者男性，72岁，退休教师，因“发热伴乏力、纳差5天，咳嗽2天”于2025年3月10日就诊。

现病史：患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴畏寒，无寒战；自觉全身乏力，食欲明显减退（每日进食量约平时1/3），无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。2天前出现咳嗽，咳少量白色黏痰，无痰中带血，无胸痛、胸闷，无呼吸困难。外院查血常规：白细胞（WBC）12.3×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）85%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板（PLT）280×10?/L；随机血糖11.2mmol/L。自服“感冒药”（成分不详）无缓解，遂来诊。

既往史：2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L；否认高血压、冠心病、慢性肺病病史；吸烟30年（20支/日），已戒烟5年；偶饮白酒（每月1-2次，每次约50ml）；无药物过敏史。

体格检查：T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；神志清，精神稍差，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音；心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿。

辅助检查：

-胸部X线：右下肺斑片状高密度影；

-胸部CT：右下肺叶实变影，内见支气管充气征；

-血常规（本院）：WBC13.1×10?/L，N%88%，C反应蛋白（CRP）89mg/L（正常＜10mg/L）；

-降钙素原（PCT）0.5ng/mL（正常＜0.1ng/mL）；

-肝肾功能：ALT45U/L（正常＜40U/L），AST38U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，血尿素氮（BUN）6.2mmol/L；

-血糖：空腹7.8mmol/L，餐后2小时12.5mmol/L；

-痰涂片革兰染色：可见革兰阳性球菌；

-心电图：窦性心律，大致正常；

-动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?88mmHg，PaCO?38mmHg，SpO?95%。

试题

1.病史采集时需重点询问的关键信息有哪些？请说明理由。

2.该病例的关键阳性体征及临床意义是什么？

3.需进一步完善的辅助检查及理由是什么？

4.请给出初步诊断并列出完整诊断依据。

5.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请说明鉴别要点。

6.请制定具体的治疗原则及措施。

答案

1.病史采集重点及理由

（1）咳嗽与咳痰的动态变化：需询问咳嗽频率、痰液量（是否逐渐增多）、颜色（是否转为脓性）、是否伴痰中带血。肺炎患者痰液可随病情进展由白色转为脓性，而肺结核或肺癌可能出现痰血，有助于鉴别。

（2）发热的热型及伴随症状：是否为持续发热或弛张热，是否伴夜间盗汗（结核典型表现）、关节痛（风湿性疾病）或皮疹（药物热）。本例发热伴畏寒，提示感染性疾病可能。

（3）糖尿病控制细节：近期饮食是否规律（饮食减少可能影响血糖）、二甲双胍是否规律服用（漏服可能导致血糖波动）、是否监测过餐后血糖（评估血糖控制是否达标）。糖尿病患者免疫力低下，易合并重症感染，需明确血糖管理状态。

（4）流行病学接触史：近期是否接触过流感患者、禽类（禽流感）或结核患者（肺结核），是否有外出旅行史（社区获得性肺炎可能涉及特殊病原体）。

（5）其他系统症状：是否有胸痛（肺炎波及胸膜或心绞痛）、呼吸困难（重症肺炎或心衰）、头痛（中枢感染）、尿频尿急（泌尿系感染）。本例以呼吸道症状为核心，但需排除其他系统感染。

（6）既往用药史：近期是否使用糖皮质激素或免疫抑制剂（可能降低免疫反应，影响感染表现），感冒药具体成分（是否含解热镇痛药，可能掩盖病情）。

2.关键阳性体征及临床意义

（1）右下肺细湿啰音：湿啰音是肺泡或细支气管内液体渗出的表现，结合影像学右下肺实变影，提示该区域存在炎症渗出，符合肺炎的典型体征。

（2）体温38.5℃：发热是感染性疾病的常见表现，结合白细胞及中性粒细胞升高，支持细菌性感染。

（3）心率96次/分（稍快）：可能与发热导致的代偿性心率增快有关（体温每升高1℃，心率约增加10次/分），需警惕感染加重或合并其他心肺疾病（如心衰）。

（4）精神稍差、食欲减退：老年人感染时全身症状可能早于局部症状出现，与炎症因子释放导致的全身反应相关，需警惕感染未控制可能进展为脓毒症。

3.需完善的辅助检查及理由

（1）痰培养+药敏试验：明确病