直击餐后更快更强更安全 (2).ppt

*这就是试验的设计，一个是在持续高水平（20mmol/l）血糖浓度的培养，一个是在持续低水平（5mmol/l）的培养，中间的H/L为每天交替的高、低葡萄糖培养环境。*试验结果是这样的：在稳定的高血糖培养环境中，奇静脉内皮细胞Bcl-2下降，而Bax表达增加，这与其他研究中凋亡增加的情况相符合，在凋亡增加时Bcl-2下降，Bax表达增加是得到公认的；第二个发现是，高低交替的血糖培养环境下的细胞凋亡比稳定高血糖环境中的要多，这除了通过形态学证实外，而且发现在血糖高低交替的情况下Bcl-2几乎不能检测到，而Bax的表达比在稳定环境中更进一步加强了。由此得出结论：血糖控制不好（主要是指波动的情况）对内皮细胞的损伤实际上比稳定的高血糖状况还要严重。*在该试验中同时也测定了粘附因子的表达。图中绿色代表血糖浓度为5mmol/l，黄色代表20mmol/l，蓝色代表血糖浓度高低交替。sICAM-1在基线的时候是这样一个水平，到了培养第14天的时候，蓝色的水平是最高的。粘附因子的表达与前面看到的凋亡的表达一致，也是在高低交替的葡萄糖情况下对组织的损伤更严重一些。*在正常的健康志愿者身上进行钳夹试验，在整个研究过程中将血糖维持在15mmol/l，保证恒定的血糖水平。之后，测定血压、心率和血浆儿茶酚胺的水平，发现血糖达到15mmol/l的水平30分钟之后，这些指标都明显增高了。另外，还测定了下肢动脉的血流，在达到高血糖（15mmol/l）之后第60和90分钟的时候，血流量显著下降，达到了统计学意义的水平。研究还做了对ADP反应的血小板凝聚试验以及血粘度的测定，也可以发现它们在急性高血糖的情况下明显增加。这说明急性高血糖既改变了血流动力学（血压等），也改变了血液流变学指标。*该试验包含12例对象，选取其中7例进行L-精氨酸的输注，结果发现接受输注的病人可逆转高血糖灌注引起的血流动力学和血液流变学参数的异常。为了证明这的确是L-精氨酸而不是D-精氨酸（右旋精氨酸）的作用，又进行了D-精氨酸的输注。还选了另一个碱性氨基酸赖氨酸来进行输注，发现这两种氨基酸都没有作用，因为L-精氨酸逆转内皮依赖的血管舒张功能障碍是非常特异的。对这种特异性进行进一步的证实，看看用L-精氨酸的类似物能不能起到同样的作用。NG-同型精氨酸（又叫L-NMMA）是精氨酸的类似物，同时又是NO合酶的抑制剂。NO的合成需要以精氨酸为底物，在NO合酶的作用下生成NO。给予这个物质后，它可与NO合酶竞争，但又没有底物的作用，因此不能产生足够的NO，从而抑制内源性NO的合成。接受这种物质输注后病人的表现与在急性高血糖的情况下表现出的血流动力学和血液流变学参数的改变是一样的。*在血糖达到15mmol/l(270mg/dL)的时候，收缩压和舒张压都是升高的，当升高达到稳定水平时，一组给予L-精氨酸，另一组给予盐水。结果发现，给予精氨酸的那组收缩压和舒张压都明显下降。*加L-精氨酸之后，心率没有明显变化，没有达到统计学意义。而下肢血流明显增加了，而用安慰剂盐水的那组没有变化。*很有意思的是，加精氨酸类似物（L-NMMA）之后的收缩压要高于单纯高血糖灌注病人的收缩压，舒张压的情况也是如此，而用L-NMMA之后心率却要低于单纯高血糖模拟的病人。如何解释这一现象呢？因为L-NMMA几乎完全阻断了NO的合成，所以收缩压和舒张压的升高速度非常快，幅度也比较大；而前提是受试者都是正常人，他的反射也是正常的，在血压如此快速上升的情况下，会发生减压反应，导致心率减慢。*这个试验得出的结论是：在正常人中的急性高血糖灌注可以导致血液动力学和血液流变学的明显变化，并且确实可以被L-精氨酸所逆转。*结论就是：急性高血糖可诱导内皮细胞功能紊乱（或者叫功能的减退）；内皮细胞功能减退在糖尿病心血管并发症早期的发病机制中起着重要作用；在糖尿病病人，急性高血糖可能就是各种并发症的始动环节。*那格列奈是D-苯丙氨酸的衍生物，分子结构与磺脲类和瑞格列奈完全不同，不具有磺脲基团和苯甲酰基团。而瑞格列奈与磺脲类的分子结构则有很多的相同之处。实际上，虽然那格列奈和瑞格列奈同被分为非磺脲类胰岛素促泌剂，但是，两者的化学结构，作用位点和作用时间都是完全不同的。苯甲酸衍生物瑞格列奈，是通过对苯甲酸衍生物氯茴苯酸优化而来，常被描述为没有磺脲基团的格列苯脲，因此瑞格列奈恰当的定义为氯茴苯酸的类似物。格列本脲对胰岛B细胞的选择性低，具有影响缺血预适应的潜在风险，其是否会带来心血管事件的风险曾经被质疑。由于瑞格列奈的结构与之相似，使得二者次方面的潜在风险也类似，虽然这一点并未在临床上得到确定，但对于心肌有缺血缺氧风险的患者来说还是尽量避免选择此类药物。