慢性心力衰竭诊断治疗指南.pptVIP

β受体阻滞剂起始和维持必需从极低剂量开始，如琥珀酸美托洛尔12.5～25mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片6．25mg每日3次，比索洛尔1.25mg每日1次，或卡维地洛尔3.125mg每日2次。如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时β受体阻滞剂可引起液体潴留，需每日测体重，一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。第62页，共130页，星期日，2025年，2月5日药物起始剂量靶剂量比索洛尔1.25mgqd10mgqd卡维地洛3.125mgbid6.25--25mgbid美托洛尔12.5--25mgqd200mgqd?受体阻滞剂在心衰治疗中的剂量酒石酸美托洛尔平片6．25mg每日3次第63页，共130页，星期日，2025年，2月5日β受体阻滞剂与ACEI合用问题：?患者在应用β受体阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量。应用低或中等剂量ACEI加β受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。?关于ACEI与β受体阻滞剂的应用顺序，ACEI与β受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是二药合用，才能发挥最大的益处。第64页，共130页，星期日，2025年，2月5日β受体阻滞剂不良反应（1）低血压（2）液体潴留和心衰恶化（3）心动过缓和房室阻滞(4）无力第65页，共130页，星期日，2025年，2月5日β受体阻滞剂在心衰的应用要点?所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF40%)，均必需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。?NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。?应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。第66页，共130页，星期日，2025年，2月5日β受体阻滞剂在心衰的应用要点?禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。?起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。?推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg每日2次）。每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片,从6.25mg每日3次开始。?清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。第67页，共130页，星期日，2025年，2月5日β受体阻滞剂在心衰的应用要点?β受体阻滞剂应用时需注意监测：①低血压：一般在首剂或加量的24～48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。②液体潴留和心衰恶化：如在3天内体重增加＞2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。③心动过缓和房室阻滞：如心率＜55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量。第68页，共130页，星期日，2025年，2月5日地高辛(Ⅱa类，A级)洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。然而，洋地黄的有益作用可能部分是与非心肌组织Na+／K+-ATP酶的抑制有关。此外，肾脏的Na+／K+-ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少第69页，共130页，星期日，2025年，2月5日地高辛临床应用1．患者的选择①适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。②另一种方案是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。③如患者已在