三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜.pptxVIP

《三级综合医院评审标准细则》

医疗质量管理要点解读

戴晓娜浙江大学医学院附属第二医院

一、标准分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性16315第二章医院服务18335第三章患者安全110254第四章医疗质量安全管理与持续改五章护理管理与质量持续改进15303第六章医院管理111606合七章日常统计学评价指标

二、评估方法ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准评估结果表达

01追踪检查法02文档审查03人员访谈04暗访检查方法

追踪实例——急性心肌梗死麻醉科质量委员会全院高危用药系统康复科检验科院感委员会重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程全院麻醉制度患者安全目标检验科危险值通报重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗ICU药剂科急诊

系统评估绩效可及性适宜性有效性安全性学科内科外科妇科儿科功能药物管理患者服务感染控制

医院系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用持续质量改进的机制质量监控指标数据的应用四、新的关注点

0201030405各质量相关委员会医院质量与安全管理委员会质量管理部门科室质量与安全管理小组各职能部门（一）质量与安全管理组织

对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室质量与安全管理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全管理培训

（二）质量数据库

（三）持续质量改进质量管理三部曲质量控制质量计划质量改进朱兰大师

质量指标数据验证改进成效质量检查结果验证改进成效运用质量管理工具和方法开展CQI（持续质量改进）项目FOCUS-PDCA品管圈（三）持续质量改进

质量管理七工具

质量管理的常用方法与工具

五、标准要点解读

一、质量与安全管理组织有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责

有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施二、医疗质量管理与持续改进

2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度13有临床技术操作规范和临床诊疗指南23坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核3二、医疗质量管理与持续改进

二、医疗质量管理与持续改进4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报医疗风险识别、评估、分析、处理和监控不良事件主动报告落实患者安全目标相关知识、技能的教育与培训

1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点）建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★重点）0102三、医疗技术管理

建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时临床路径与单病种质量管理与持续改进

01为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见02对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求五、住院诊疗管理与持续改进

手术后并发症的风险评估和预防措施到位02有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件01六、手术治疗管理与持续改进

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（★重点）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血0102七、麻醉管理与持续改进

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者4.8.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊