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2025/07/09医疗保险支付模式创新汇报人：

CONTENTS目录01医疗保险支付模式现状02创新支付模式的类型03创新支付模式的优势04创新支付模式的挑战05创新支付模式案例分析06未来医疗保险支付模式趋势

医疗保险支付模式现状01

传统支付模式概述按服务项目支付传统上，医疗保险多采用按服务项目支付，即根据提供的医疗服务项目数量和类型来支付费用。总额预付制总额预付制是另一种传统支付模式，医疗机构在一定时期内获得固定金额的预付款，用于覆盖服务成本。

现行模式的局限性高昂的管理成本传统医疗保险支付模式中，繁琐的手续和复杂的流程导致管理成本居高不下。支付延迟问题由于审批流程长，患者和医疗机构常常面临支付延迟，影响资金周转和医疗服务。激励机制不足现行支付模式未能充分激励医疗机构提高效率和质量，导致资源浪费和服务水平参差不齐。覆盖范围限制部分人群由于职业、收入或健康状况等原因，难以获得全面的医疗保险覆盖。

创新支付模式的类型02

按病种付费模式诊断相关分组(DRGs)DRGs将疾病和治疗方式分类，根据病种的复杂程度和资源消耗预设支付标准。基于价值的支付(VBP)VBP模式根据治疗结果和患者满意度来支付费用，鼓励提供高质量医疗服务。临床路径管理通过标准化治疗流程，确保患者接受到最适宜的治疗，同时控制医疗成本。

按服务单元付费模式按病种付费按病种付费是根据患者所患疾病种类确定支付金额，鼓励医疗机构提高治疗效率。按服务项目付费此模式下，医疗保险根据提供的具体医疗服务项目（如手术、检查）进行支付，激励服务提供者增加服务量。

按绩效付费模式基于结果的支付根据治疗结果和患者健康改善情况支付费用，激励医疗机构提高服务质量。风险调整支付考虑患者健康风险和复杂性，对医疗服务提供者进行风险调整后的绩效支付。质量奖励机制对提供高质量医疗服务的机构给予额外奖励，鼓励持续改进和创新。患者满意度挂钩将患者满意度作为支付标准之一，促使医疗机构更加关注患者体验和反馈。

预付制模式按服务项目支付传统上，医疗保险按服务项目支付，即根据提供的医疗服务项目数量和类型收费。总额预算支付总额预算支付模式下，医疗机构在一定时期内的服务总额被预先设定，超出部分由机构自行承担。

创新支付模式的优势03

提高医疗效率按病种付费按病种付费模式根据患者所患疾病种类确定支付金额，鼓励医疗机构提高治疗效率。按服务项目付费此模式下，医疗保险根据提供的具体医疗服务项目（如手术、检查）进行支付，促进服务细化。

控制医疗成本基于结果的支付根据医疗服务结果付费，如降低再入院率或提高患者满意度。风险调整支付根据患者健康风险和治疗难度调整支付额度，鼓励接收高风险患者。质量奖励支付对提供高质量医疗服务的医疗机构给予额外奖励，以激励改进服务。捆绑支付将一系列相关服务打包，按整体效果支付，促进跨学科合作和成本控制。

促进医疗服务质量诊断相关分组(DRGs)DRGs将疾病和治疗方式分类，根据病种的复杂程度和资源消耗预设支付标准。基于价值的支付(VBP)VBP模式下，支付与患者治疗结果和质量挂钩，鼓励提供更高效、高质量的医疗服务。临床路径管理通过标准化治疗流程，确保患者接受最佳实践治疗，同时控制医疗成本，提高支付效率。

创新支付模式的挑战04

改革阻力与风险按服务项目支付传统上，医疗保险多采用按服务项目支付，即根据提供的医疗服务项目数量和类型收费。总额预付制总额预付制是医疗机构与保险公司协商确定一定时期内的服务总额，提前支付给医疗机构。

实施过程中的问题按病种付费按病种付费模式根据患者所患疾病种类确定支付金额，鼓励医疗机构提高治疗效率。按服务项目付费此模式下，医疗保险根据提供的具体医疗服务项目进行支付，如手术、检查等，激励服务多样化。

创新支付模式案例分析05

国内成功案例支付效率低下传统医疗保险支付流程繁琐，患者常常面临长时间等待报销的情况。成本控制困难由于缺乏有效的成本控制机制，现行模式下医疗费用不断上涨，增加了保险公司的负担。服务覆盖不均不同地区和人群的医疗保险服务覆盖存在差异，导致部分人群无法获得充分保障。激励机制不足现行支付模式未能充分激励医疗服务提供者提高效率和质量，影响了医疗资源的合理配置。

国际经验借鉴诊断相关分组(DRGs)DRGs将疾病和治疗方式分类，根据病种的复杂程度和资源消耗预设支付标准。基于价值的支付(VBP)VBP模式下，支付与患者治疗结果和质量挂钩，鼓励提供更高效、高质量的医疗服务。临床路径管理通过标准化治疗流程，确保患者接受到最佳实践的治疗，同时控制医疗成本。

未来医疗保险支付模式趋势06

技术驱动的支付创新按病种付费按病种付费模式根据疾病的类型和严重程度设定固定费用，激励医疗机构提高服务效率。按服务项目付费此模式下，医疗保险根据患者接受的具体医疗服务项目支付费用，如手术、检查等。