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医疗肠梗阻病人护理查房汇报模板

一、病例介绍

1.基本信息：患者[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因“腹痛、腹胀伴呕吐[X]天”入院。患者于[具体时间]无明显诱因下出现脐周阵发性绞痛，程度较剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，量较多，无咖啡样物质，腹胀逐渐加重，肛门停止排气排便。既往有腹部手术史[具体手术名称及时间]。

2.入院查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，皮肤干燥，弹性差。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

3.辅助检查：血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。血生化：钾[X]mmol/L，钠[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，二氧化碳结合力[X]mmol/L，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L。腹部立位平片示：多个气液平面，肠管扩张。腹部CT提示：肠梗阻，考虑粘连性肠梗阻可能。

4.诊断：粘连性肠梗阻。

5.治疗经过：入院后给予禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质紊乱、抗感染等治疗。置胃管引出大量胃内容物，色黄绿，每日补液量约[X]ml，包括生理盐水、葡萄糖溶液、氯化钾、维生素等。使用抗生素[具体抗生素名称]抗感染治疗。

二、护理评估

1.健康史：详细询问患者既往腹部手术史，了解手术方式、术后恢复情况等。患者[具体手术名称]术后恢复尚可，但近期有暴饮暴食史，可能为此次肠梗阻的诱因。

2.身体状况

-生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化。患者入院时体温稍高，考虑与肠道炎症有关；脉搏较快，与疼痛、脱水等因素有关；呼吸平稳；血压在正常范围，但随着病情进展及脱水加重，需警惕血压下降。

-腹部情况：观察腹部体征的变化，如腹痛的部位、性质、程度、发作频率及伴随症状；腹胀的程度、范围；有无压痛、反跳痛及肌紧张；肠鸣音的变化等。患者腹痛呈阵发性绞痛，腹胀逐渐加重，肠鸣音亢进，提示肠梗阻未缓解。

-呕吐情况：观察呕吐的次数、量、颜色、性质。患者呕吐频繁，呕吐物为胃内容物，应注意防止误吸，记录呕吐量以指导补液。

-排便排气情况：准确记录患者肛门排气排便情况，这是判断肠梗阻是否缓解的重要指标。患者目前肛门停止排气排便。

-营养状况：患者因禁食、呕吐，可导致营养摄入不足，出现体重下降、消瘦等情况。评估患者的皮肤弹性、黏膜情况等，判断有无脱水及营养不良。

3.心理社会状况：患者因腹痛、腹胀等不适症状，且病情较重，往往会产生焦虑、恐惧等情绪。了解患者及家属对疾病的认知程度、心理状态及社会支持系统，以便给予针对性的心理护理。

三、护理诊断

1.疼痛：与肠内容物通过障碍，肠管扩张、痉挛有关。

依据：患者自述脐周阵发性绞痛，程度较剧，痛苦面容，查体有全腹压痛。

2.体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压导致体液丢失过多有关。

依据：患者呕吐频繁，禁食，胃肠减压引出大量液体，皮肤干燥，弹性差，血生化提示电解质紊乱。

3.营养失调：低于机体需要量：与禁食、胃肠吸收功能障碍有关。

依据：患者因肠梗阻禁食，且肠道功能受损，无法正常吸收营养物质，有体重下降的趋势。

4.焦虑/恐惧：与病情严重、担心预后有关。

依据：患者对疾病缺乏了解，因腹痛、腹胀等不适症状及对治疗效果的担忧，表现出焦虑、恐惧的情绪。

5.潜在并发症：肠坏死、感染性休克、肺部感染等。

依据：肠梗阻时间过长可导致肠管血运障碍，引起肠坏死；肠道细菌移位可导致感染性休克；患者因卧床、呕吐，易发生肺部感染。

四、护理目标

1.患者腹痛症状缓解。

2.患者体液平衡得到维持，脱水症状改善，生命体征平稳。

3.患者营养状况逐渐改善，体重稳定或增加。

4.患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

五、护理措施

1.疼痛护理

-观察病情：密切观察腹痛的部位、性质、程度、发作频率及伴随症状的变化。如腹痛性质突然改变，变为持续性剧痛，伴腹胀加重、腹肌紧张等，应警惕肠坏死的发生，及时报告医生。

-体位：协助患者取舒适的体位，如半卧位或斜坡卧位，可减轻腹部张力，缓解疼痛。

-胃肠减压：保持胃管通畅，妥善固定，防止胃管扭曲、受压或脱出。观察并记录引出液的量、颜色、性质，如引出液为血性，应考虑肠绞窄的可能。通过胃肠减压可吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，从而缓解疼痛。

-药物止痛：遵医嘱给予解痉止痛药物，如阿托品、山莨菪碱等，但禁用吗啡类止痛剂，以免