神经外科重症患者的并发症处理.pptVIP

第1页，共38页，星期日，2025年，2月5日第2页，共38页，星期日，2025年，2月5日神经外科重症管理专家共识(2013版)神经外科重症单元的定义、收治对象神经外科重症单元的配置条件神经外科急诊及重症患者处理流程神经外科重症患者的全身及专科功能评估神经外科重症患者颅内压增高的控制策略神经外科重症患者的镇痛镇静神经外科重症患者的营养治疗神经外科重症患者的并发症处理神经外科重症管理的伦理学问题第3页，共38页，星期日，2025年，2月5日神经外科重症患者的并发症处理(一)中枢神经系统感染(二)围手术期癫痫(三)静脉血栓栓塞性疾病(四)体液管理第4页，共38页，星期日，2025年，2月5日(一)中枢神经系统感染鉴于神经外科手术特殊性以及神经外科重症感染的难治性，患者一旦发生感染将严重影响预后，甚至危及生命，同时为防止抗菌药物滥用引起的细菌耐药性过快增长。应遵循一定的预防及诊疗原则。第5页，共38页，星期日，2025年，2月5日中枢神经系统感染预防及诊疗原则1．严格实施预防感染的基本原则和策略，神经外科围手术期应强化预防重于治疗的观念。特别强调相关的术前准备细节、手术无菌条件、手术无菌操作和术后的规范换药操作，而非依赖抗菌药物达到预防感染之目的，静脉给予预防用抗菌药物应在皮肤切开前30min给予(B-2)。重症单元内要严格遵守洗手制度、贯彻执行国家卫生部关于院内感染控制标准及有关规定，建立完善的病房感染控制制度以及院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。严格抗菌药物使用的适应证(B-2)，切实减少乃至消除泛耐药细菌在患者之间的传播(A-2)。第6页，共38页，星期日，2025年，2月5日中枢神经系统感染预防及诊疗原则患者出现感染征象应积极留取脑脊液、痰液、尿液、伤口分泌物、深静脉导管血、血液等标本进行病原学检验和药物敏感试验。对于患者突然出现的意识变化或者神经体征的变化，同时伴有高热，应该进行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌证)(C一3。高度怀疑颅内感染时应在腰穿前首先进行影像学检查(B-3)”，发热患者如果颅内有人工植入物，应获取脑脊液进行分析(c一3)。。第7页，共38页，星期日，2025年，2月5日中枢神经系统感染预防及诊疗原则明确感染诊断后，进行必要的病灶控制至关重要，如引流、清创等(A-2)，因脑脊液引流及分流导致感染的患者，强烈建议撤除引流及分流装置，再次分流须等待脑脊液细胞数正常且反复培养阴性后实施(A-2)。同时积极寻找并清除其他可能感染的病灶.第8页，共38页，星期日，2025年，2月5日中枢神经系统感染诊断方法和诊断标准(1)体温：超过38℃或低于36℃。(2)临床症状：有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。进行影像学诊断时推荐进行MRI平扫和增强检查(A．1)。如果MRI不可行，建议进行颅脑CT的平扫和增强检查(B．3)。(3)血液：白细胞10X109／L或中性粒比例80％。(4)脑脊液分析：对怀疑中枢神经系统感染的患者，必须进行脑脊液的常规、生化分析(除非有禁忌证)(A-3)及病原学检查，化脓性感染脑脊液典型性改变：白细胞总数500×106／L甚至1000X100／L，多核80％，糖2．8—4．5mmol／L(或者2／3血糖水平)，蛋白0．45∥L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。同时酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒检查(B．3)以利于鉴别诊断。(5)必要时对其他体液标本做病原学涂片及培养，以便建立中枢感染病因学诊断(A一3)。将流行病学治疗、临床表现以及其他结果进行综合分析。以鉴别是否为同源病原微生物导致的中枢感染(B-3)。第9页，共38页，星期日，2025年，2月5日抗菌药物的选择及使用原则4．抗菌药物的选择及使用原则：(1)临床诊断为感染时，应根据流行病学特点以及当地抗菌药物的敏感情况，尽可能在留取检验及培养标本后，开始经验性抗菌药物治疗(A-3)。经验治疗直接针对高度怀疑的病原菌(A一3)。后期应追踪病原学结果及药敏结果，及时调整治疗方案。(2)抗菌药物的选择为易透过血脑屏障的产品，如果发生MRSA流行性的中枢神经系统感染，建议静脉使用万古霉素治(B．2),替代方案可为利奈唑胺(B-2)。或者磺胺甲基异恶唑(C-3)。治疗尽可能采用静脉途径(一般不推荐腰穿鞘内注射的给药模式，必需时可增加脑室内注射途径。)(C-3)。(3)根据药物血脑屏障通透性以及患者的个体情况，中枢神经系统的感染一般建议使用患者能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗(2～8周或更长)。第10页，共38页，星期日，2025年，2月5日神经外科重症患者的并发症处理(二)围手术期