肝脏手术并发症.pptxVIP

肝脏手术并发症的

防治及处理

湖南省肝胆医院梁刚

肝脏解剖学、生理生化认识的深入肝切除术技术不断提高高新医疗仪器设备的开发利用被广泛应用于肝胆疾病的治疗肝叶段切除术

半肝切除术尾状叶切除术中肝叶切除术不规则肝切除01右三叶肝切除叶切除

1960年～1980年421例肝脏手术和1998年～1999年1762例肝癌切除手术严重并发症的比较以上数据来自东方肝胆外科医院疾病以肝脏恶性肿瘤为主

2003年1月－2009年5月，湖南省肝胆医院肝叶段切除术922例：因肝胆管结石行肝叶段切除术者最多占80.37％因肝癌、肝门胆管癌行肝叶段切除术占13.88%肝叶段切除术适应症0102

疾病分布表适应症例数（例）比例（％）肝胆管结石74180.37原发性肝癌11011.93血管瘤肝门胆管癌肝囊肿胆管囊状扩张症胆囊癌多囊肝肝破裂30141264323.251.521.300.650.430.330.22

肝切除术名称肝楔形切除术局限性肿瘤切除术肝段切除术肝叶切除术半肝切除术

并发症术中出血术后出血肝功能衰竭胆漏胸腔积液膈下积液感染切口感染裂开肺部感染12

01术中出血肝脏血流丰富,手术时容易出血,出血本身是一种并发症同时也是导致其他并发症的重要原因。02

1术前检查：详细询问病史、全面体格检查、辅助检查2术前准备：提高肝脏储备功能、改善凝血机制、较少肠道细菌3手术方法的改进：切口的选择要求对第一肝门和第二肝门的暴露、肝门阻断、低中心静脉压、运用CUSA精准切肝、术中B超等4切肝时在处理左、中、右肝静脉时因静脉壁薄易破应注意勿损伤5门脉高压，肝门部血管曲张严重者慎重手术术中出血

对于凝血机制障碍引起的创面广泛渗血,宜输新鲜全血或新鲜冷冻血浆,并输注止血药物有出血倾向不能纠正者,不宜做肝切除术严格掌握手术适应证：术中出血

01.仔细结扎肝内动静脉和胆管02.热盐水纱布垫敷压肝断面03.细丝线“8”字形缝扎渗血点04.游离大网膜或带蒂大网膜覆盖肝断面，医用创面胶粘合05.外叶切除可用镰状韧带覆盖肝创面肝脏断面的处理：术中出血

1908年，PringleJH在AnnalsofSurgery上发表《肝外科止血札记》，发明Pringle止血法1953年Rafucci提出犬可安全耐受肝门血管阻断15min至今仍不能确定阻断时限肝切除手术止血肝止血方式的发展：

1966年Heaney首提全肝血流隔离下施肝切除术的概念1989年Bismuth阻断时间50min，51例手术死亡率2%1988年Pichlmayr首先行肝脏冷却灌注体外肝切除术1994年Sauvanet提出简化的离体肝外科技术肝止血方式的发展：肝切除手术止血

Pringle法止血肝切除手术止血肝门部门管系统关系

肝切除技术的改进游离病肝阻断血流解剖切肝经典右肝肿瘤切除方法并发症多规则性肝切除前径路右肝肿瘤切除术操作简便游离肝门解剖划线原位切肝老技术再强调悬吊法前径路右肝肿瘤切除解剖一二肝门腔静脉前引带提带止血切肝近年采用绕肝提带切肝第一肝门肝中与肝右V间绕肝提带索带腔V前肝右叶肿瘤切除

肝切除技术的改进前径路右半肝切除术中所见肝右叶肿瘤切除

肝切除技术的改进肝叶段切除术肝断面使用医用创面胶大网膜覆盖肝断面

术后出血是最危急的术后并发症

术后出血肝切除术后最容易发生出血的三个部位是肝周韧带、肝裸区后腹膜粗糙面及肝断面其常见原因包括:术中止血不彻底;血管结扎线滑脱;肝断面部分无血供的肝组织坏死;膈下区引流不畅,积液继发感染出血;术中大量输血造成凝血因子耗竭产生的凝血病。

术后处理保肝、预防感染、止血、维持水电平衡、加强支持治疗、制酸和促进肝细胞再生密切观察心、肺、肝、肾功能变化由于肝胆管结石患者多合并肝硬化,肝切除手术后肝功能恢复能力较差,制酸治疗尤为重要术后出血

术后出血经保守止血、输注凝血因子等不能停止，或者出血凶猛、怀疑有动脉出血等，应积极再次手术治疗：仔细检查肝断面等无活动性出血,在肝断面处的膈下放置腹腔引流管，通过观察引流液的性质和量可以早期发现术日当晚血液引流量400ml即应急诊开腹止血继发的出血及时治疗,必要时再次手术腹腔引流管一般于术后3～5d逐渐拔出

肝功能衰竭是最严重且死亡率极高的术后并发症

有明显肝硬化,肝切除量超过50%1通过Child2Pugh分级评估肝功能,能较好的预测肝脏的代偿能力2术中大出血3低血压4麻醉时间过长5以及肝门阻断时间超过15min,从而进一步6造成肝细胞缺氧、坏死而导致肝功能衰竭的发生7主要原因肝功能衰竭

术前正确估计肝储备能力,严格掌握切肝的适应证A肝硬化患者,常温下肝门阻断的时间一般每次以15分钟内为宜,间断3～5分钟再作阻断,严格掌握切肝量,