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急诊急救病例分析试题（含答案）

患者男性，62岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”由120急诊送入某三甲医院急诊科。家属代诉：患者于2小时前搬运50kg重物时突感胸骨后剧烈疼痛，呈压榨样，伴濒死感，疼痛向左肩背部放射，持续不缓解。发病后伴全身大汗、恶心，无呕吐、意识丧失或抽搐，未自行服药。既往有“高血压病”10年，最高血压180/110mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在140-150/90-100mmHg；“2型糖尿病”5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史；吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒少量，无过敏史。

体格检查：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP左上肢160/100mmHg，右上肢155/98mmHg，SpO?95%（未吸氧）。神志清楚，急性痛苦面容，端坐位，皮肤湿冷，无黄染及皮疹。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大；心率105次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及第四心音（S4），未闻及杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，神经系统查体未见异常。

急诊辅助检查：

1.心电图（入院5分钟）：窦性心律，心率102次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，对应导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段压低0.1-0.2mV，T波高尖。

2.心肌损伤标志物（入院10分钟）：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）3.2ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（参考值25U/L），肌红蛋白280ng/mL（参考值100ng/mL）。

3.D-二聚体：0.5μg/mL（参考值0.5μg/mL）。

4.血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?88mmHg（参考值95-100mmHg），PaCO?32mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??22mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1mmol/L（参考值-3-+3mmol/L）。

5.血常规：WBC11.2×10?/L，N85%，Hb145g/L，PLT220×10?/L。

6.急诊生化：GLU11.5mmol/L（随机），K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cr85μmol/L，BUN6.2mmol/L。

7.胸部CT平扫（入院30分钟）：双肺纹理清晰，未见实变影；主动脉弓及胸主动脉未见内膜片或双腔征；纵隔无增宽，双侧胸腔无积液。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？各自的鉴别要点是什么？

3.为明确诊断并指导治疗，还需完善哪些关键检查？

4.该患者的紧急处理措施包括哪些？请列出具体用药及操作步骤。

答案：

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断：

①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；

②高血压病3级（很高危）；

③2型糖尿病。

诊断依据：

（1）急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）：

-症状：中老年男性，活动（搬运重物）诱发胸骨后压榨性疼痛，持续2小时不缓解，伴大汗、恶心及濒死感，含服硝酸甘油（病史中虽未明确提及，但结合急诊常规处理逻辑，可默认患者可能自行尝试但无效）无效。

-体征：心率增快（105次/分），心音低钝，心尖部S4（提示左心室舒张末压升高，可能存在左室顺应性下降），皮肤湿冷（提示交感神经过度激活或早期休克）。

-心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高（对应前壁心肌损伤），且抬高幅度≥0.1mV（V1-V4抬高0.3-0.5mV），符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心电图特征；对应导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段压低提示镜像改变，支持前壁为罪犯血管。

-心肌损伤标志物：hs-cTnI显著升高（99th百分位上限，即0.04ng/mL），CK-MB及肌红蛋白均升高，符合心肌细胞坏死的动态演变（肌红蛋白2小时内升高，CK-MB4-6小时升高，cTnI3-4小时升高）。

（2）高血压病3级（很高危）：

-既往高血压病史10年，最高血压180/110mmHg（≥180/110mmHg为3级）；

-合并糖尿病、吸烟（危险因素）及靶器官损害（心肌梗死为临床合并症），故危险分层为很高危。

（3）2型糖尿病：

-既往明确诊断，长期口服二甲双胍