人民医院住院病人病情评估表.docx

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人民医院住院病人病情评估表

科室:{科室}床号:{床号}住院号:{住院号}

一般资料

姓名:{姓名}性别:{性别}年龄:{年龄}职业:{职业}民族:{民族

初步诊断_入院时间年月日

入院方式:口步行口轮椅口平车口背入第次入院

病史采集、体检:口经管医师口值班医师

联络人电话_与患者关系_

基本情况评估

病情简介:

过敏药物

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