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压疮患者护理查房

病例介绍

患者张XX，男性，76岁，因“脑梗死致左侧肢体偏瘫2个月，骶尾部皮肤破溃1周”入院。患者2个月前突发脑梗死，经治疗后遗留左侧肢体偏瘫，长期卧床。1周前家属发现其骶尾部皮肤出现破溃，为求进一步治疗入院。入院时患者神志清楚，精神欠佳，言语欠清晰，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级。骶尾部可见一约3cm×4cm大小的创面，创面基底部有黄色渗出物，周边皮肤红肿，局部皮温稍高，疼痛明显。

护理评估

1.身体状况：患者生命体征基本平稳，体温37.2℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。实验室检查：血常规示白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞比例78%；血清白蛋白32g/L。患者存在营养不良风险，且由于长期卧床，活动受限，肌肉萎缩明显。

2.压疮评估：采用Norton压疮风险评估量表对患者进行评估，得分10分，提示压疮高风险。根据压疮分期，患者骶尾部压疮为Ⅱ期，创面有部分皮层缺失，表现为表浅的开放性溃疡，基底呈粉红色，无腐肉，也可能表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。

3.心理社会状况：患者因疾病导致肢体偏瘫，生活不能自理，且出现压疮，心理负担较重，表现为焦虑、抑郁，对治疗和护理缺乏信心。家属对压疮的护理知识了解不足，缺乏照护经验。

护理诊断

1.皮肤完整性受损：与长期卧床、局部组织受压有关。

2.疼痛：与压疮创面刺激神经末梢有关。

3.有感染的危险：与压疮创面暴露、机体抵抗力下降有关。

4.营养失调：低于机体需要量：与患者食欲减退、消化吸收功能减弱有关。

5.焦虑：与疾病预后不佳、担心压疮愈合情况有关。

6.知识缺乏：缺乏压疮预防和护理的相关知识。

护理目标

1.患者压疮创面逐渐愈合，皮肤完整性得到恢复。

2.患者疼痛减轻或消失。

3.患者未发生感染，体温、血常规等指标正常。

4.患者营养状况得到改善，血清白蛋白水平升高。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属掌握压疮预防和护理的相关知识。

护理措施

1.皮肤护理

-减压措施：使用气垫床，每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。在骨隆突处如骶尾部、足跟、肘部等部位使用减压贴，以减轻局部压力。

-创面处理：保持创面清洁干燥，每天用生理盐水清洗创面2次，清除创面的渗出物和坏死组织。清洗后，根据创面情况选择合适的敷料，如藻酸盐敷料、水胶体敷料等。藻酸盐敷料具有良好的吸水性和止血性，能促进创面愈合；水胶体敷料能保持创面湿润，促进肉芽组织生长。

-皮肤观察：密切观察压疮创面的大小、深度、颜色、渗出物等变化，以及周边皮肤的情况。如发现创面有异味、渗血、红肿加重等异常情况，及时报告医生处理。

2.疼痛护理

-评估疼痛：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度，根据评估结果采取相应的护理措施。

-缓解疼痛：为患者创造安静、舒适的环境，避免不良刺激。协助患者采取舒适的体位，减轻局部压力。必要时遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，并观察药物的疗效和不良反应。

3.预防感染

-严格遵守无菌操作原则：在进行创面护理时，严格遵守无菌技术操作原则，防止交叉感染。

-加强营养支持：合理安排患者的饮食，增加蛋白质、维生素等营养物质的摄入，以增强机体抵抗力。必要时遵医嘱给予肠内营养支持或静脉营养支持。

-观察感染迹象：密切观察患者的体温、血常规等指标变化，以及创面有无红肿、渗液、异味等感染迹象。如发现异常，及时遵医嘱给予抗感染治疗。

4.营养支持

-饮食指导：根据患者的病情和营养状况，制定个性化的饮食计划。鼓励患者多进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。同时，注意饮食的均衡和多样化，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

-营养补充：对于食欲减退、进食不足的患者，遵医嘱给予营养补充剂，如复方氨基酸、脂肪乳剂等。定期监测患者的血清白蛋白、血红蛋白等指标，了解营养状况的改善情况。

5.心理护理

-沟通交流：主动与患者沟通交流，了解其心理需求和顾虑，给予关心和安慰。向患者解释压疮的发生原因、治疗方法和预后情况，增强其治疗信心。

-心理支持：鼓励患者家属给予患者更多的陪伴和支持，让患者感受到家庭的温暖。同时，组织患者参加康复活动，如康复训练、病友交流等，帮助患者树立积极乐观的心态。

6.健康宣教

-压疮预防知识：向患者及家属讲解压疮的发生原因、危险因素和预防方法，如定期翻身、保持皮肤清洁干燥、使用减压设备等。

-创面护理知识