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心功能不全护理查房

病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。近1周来，上述症状加重，伴双下肢水肿，为求进一步诊治收入我科。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史。

护理评估

1.身体评估：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。

2.实验室及辅助检查：血常规：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞70%，血红蛋白120g/L。生化检查：肝肾功能、电解质基本正常，脑钠肽（BNP）1500pg/ml。心电图：窦性心律，左心室肥大。心脏超声：左心房、左心室增大，射血分数（EF）35%。

护理诊断

1.气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关。

2.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。

3.活动无耐力：与心排血量下降有关。

4.潜在并发症：洋地黄中毒、心律失常、肺部感染等。

5.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，发绀改善，血气分析指标恢复正常。

2.患者水肿减轻，体重下降，出入量平衡。

3.患者活动耐力逐渐增加，能进行日常活动。

4.患者未发生洋地黄中毒、心律失常、肺部感染等并发症，或并发症能得到及时发现和处理。

5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

护理措施

1.气体交换受损的护理

-休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。保持病室安静、整洁，空气新鲜，温度和湿度适宜。

-吸氧：给予高流量吸氧（4-6L/min），必要时给予面罩吸氧或无创正压通气，以改善患者的缺氧状态。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，定期监测血气分析，根据结果调整吸氧流量和方式。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、尿量等变化，注意有无咳嗽、咳痰、咯血等症状，及时发现病情变化并报告医生。

-用药护理：遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。使用洋地黄类药物时，要严格掌握剂量，密切观察有无洋地黄中毒的表现，如恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等。使用利尿剂时，要注意观察尿量、电解质变化，防止低钾血症等不良反应的发生。

2.体液过多的护理

-饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g。避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物，鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果等富含维生素和纤维素的食物。

-液体管理：准确记录24小时出入量，严格控制输液速度和输液量，避免过多、过快输液，以防加重心脏负担。每日测量体重，观察水肿的消长情况。

-皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免局部皮肤长期受压，防止压疮的发生。水肿部位皮肤要注意保护，避免擦伤、抓伤。

-利尿治疗的护理：遵医嘱使用利尿剂，观察利尿效果和不良反应。注意观察患者的尿量、体重变化，定期复查电解质，防止电解质紊乱。

3.活动无耐力的护理

-休息与活动指导：根据患者的心功能状态制定合理的休息与活动计划。在心功能代偿期，可适当进行有氧运动，如散步、太极拳等，但要避免过度劳累。在心功能失代偿期，应绝对卧床休息，以减少心脏负担。随着病情的好转，逐渐增加活动量。

-活动过程中的监测：在患者活动过程中，要密切观察患者的心率、血压、呼吸等变化，如出现心悸、气促、头晕等症状，应立即停止活动，让患者休息，并及时报告医生。

-心理支持：鼓励患者树立战胜疾病的信心，解释活动对改善心功能的重要性，消除患者的顾虑，使患者积极配合治疗和护理。

4.潜在并发症的护理

-洋地黄中毒的护理：严格遵医嘱使用洋地黄类药物，给药前要询问患者有无恶心、呕吐、视力模糊等症状，测量心率、心律。当心率低于60次/分或出现心律失常时，应暂停给药，并报告医生。定期监测血清洋地黄浓度，密切观察患者的症状和体征，一旦发现洋地黄中毒，应立即停药，并遵医嘱给予相应的处理。

-心律失常的护理：持续心电监护，密切观察患者的心律、心率变化，及时发现心律失常的发生。如出现严重心律失常，应立即报告医生，并配合医生进行抢救。