老性骨质疏松症病程.pdfVIP

病程记录

2013-10-16主治医生查房

入院第二天，主治医师查房，患者神清，腰背部疼痛，起卧转侧受限，劳累后加重，休息

疼痛无明显缓解，以夜间疼痛明显，腰膝酸软乏力，无双下肢麻痛，无恶寒发热，无头晕头痛，无

咳嗽咳痰，纳眠一般，大便调，小便异味，无尿频尿急。体查：脊柱腰段呈S形改变，胸腰

椎各椎体棘突广泛压痛，腰部活动痛性受限，双直腿抬高试验（-），跟臀试验（-），双下肢肌肉无

萎缩，肌力及肌张力正常，双下肢腱反射存，双下肢肢端感觉，血运，趾动可。病理征未引出。舌

暗淡苔薄白，脉弦细。相关检查结果回复：血分析未见异常。生化示：CHO5.95mmol/L，LDL-C

3.79mmol/L。血脂偏高，建议低脂饮食，定期复查。心电图示：窦性心律，偶发房性早搏。B超示：

肝肝多发性囊肿，肝内强光斑，考虑钙化灶。老年性。肌层强光斑。主治医师查房后

示：1、病史收集完善，书写及时规范。2、根据症状、体征及影像学检查，目前诊断明确，中

医：脊痹（肝肾亏虚）西医：1、老年性骨质疏松症；2、冠心病。补充西医诊断：高脂血症。3、

四诊合参，属中医“脊痹”范畴，证属肝肾亏虚。患者年过七旬，脏腑渐衰，肝主筋，肾主骨，肝

肾精气亏虚，则腰脊失养，气血运行不畅，致经络气血阻滞不通，不通则痛，发为疼痛。舌脉为本

病之征象。《诸病源候论，腰背痛诸候》：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰

痛也。”综上所述，本病病位在腰背，病性属虚，积极治疗，预后一般。5、其血脂偏高，予口服辛

伐他汀胶囊降血脂。卧床休息，适当。普食。予0.9%NS250ml+骨肽冻干粉针50mgivgttqd

改善骨质代谢，促进骨关节炎的吸收；肌注鲑鱼降钙素调节钙质代谢，口服骨疏康颗粒补肾健骨。

阿伦磷酸钠抗骨质疏松。腰部理疗如TDP、低频脉冲电、中医定向透药治疗镇痛消炎，腰背部痛

点予中药熏药通络止痛。中医则辨证论治，以补肝肾，活血通络为法，方拟独活寄生汤加减，方药

如下：

独活15克桑寄生30克15克川断10克

秦艽15克牛膝15克赤芍15克白芍10克

6克当归10克川芎10克

以上方药物加水500ml，煎至150ml，取汁温服，日一剂。

住院医师：

主治医师：

2013－10－17科查房副医师查房

入院第三天，植昌嘉科、副医师查房，患者神清，腰背部疼痛明显好转，起卧转侧较

前改善，劳累后加重，夜间疼痛减轻，左胁部酸痛，腰膝酸软乏力稍减轻，纳眠一般，大便调，小

便异味，无尿频尿急。体查：脊柱腰段呈S形改变，T5-L4棘突下及椎旁压痛，腰部活动前屈

40度，后伸10度，侧屈5度，旋转10度，双直腿抬高试验（-），跟臀试验（-），双下肢肌肉无萎