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外科护理病例讨论记录范文

病例基本信息

患者，男性，65岁，因“右上腹疼痛伴黄疸1周”入院。患者1周前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战。当地医院检查发现黄疸，为求进一步治疗转入我院。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制一般。

入院检查

1.体格检查：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，全身皮肤及巩膜黄染，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

2.实验室检查：血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞80%；肝功能示总胆红素180μmol/L，直接胆红素120μmol/L，谷丙转氨酶200U/L，谷草转氨酶150U/L；凝血功能正常；肿瘤标志物CA19-9轻度升高。

3.影像学检查：腹部超声提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆总管扩张，直径约1.5cm，内可见一强回声光团，后方伴声影。腹部CT进一步证实胆总管结石，肝内胆管轻度扩张。

初步诊断

1.胆总管结石伴胆管炎

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

治疗方案

完善相关检查后，在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术。手术过程顺利，术后安返病房。术后给予抗感染、保肝、补液、控制血压及血糖等治疗。

护理问题及讨论

疼痛

1.原因分析：手术切口疼痛是术后早期最常见的问题，主要与手术创伤、炎症刺激有关。此外，患者胆囊及胆管炎症本身也会引起右上腹疼痛。

2.护理措施讨论

-评估疼痛：采用数字评分法（NRS）每4小时评估一次患者的疼痛程度，观察疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。

-药物止痛：根据疼痛评估结果，遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药或阿片类镇痛药。注意观察药物的不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。

-非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，可减轻腹部张力，缓解疼痛。也可通过听音乐、聊天等方式分散患者的注意力，减轻疼痛感受。

-观察病情：密切观察患者的生命体征及腹部体征，若疼痛突然加剧或伴有发热、寒战等症状，应警惕腹腔内出血、胆瘘等并发症的发生。

潜在并发症：出血

1.原因分析：手术创面渗血是术后早期出血的主要原因，此外，患者肝功能异常可能导致凝血功能障碍，增加出血的风险。

2.护理措施讨论

-观察生命体征：术后每15-30分钟监测一次生命体征，包括血压、心率、呼吸等，观察有无面色苍白、出冷汗、烦躁不安等休克表现。

-观察引流液：妥善固定腹腔引流管和T管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量及性质。若引流液为鲜红色且量逐渐增多，应及时报告医生。

-监测凝血功能：定期复查血常规、凝血功能等指标，了解患者的凝血状态。遵医嘱给予止血药物，必要时输注新鲜冰冻血浆或血小板。

-避免腹压增加：指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，以免引起手术创面出血。

潜在并发症：胆瘘

1.原因分析：手术中胆管缝合不严密、T管引流不畅等因素可能导致胆汁漏入腹腔，引起胆瘘。

2.护理措施讨论

-观察引流液：密切观察T管及腹腔引流管的引流情况，若引流液中胆汁量突然增多或出现腹痛、腹胀、发热等症状，应考虑胆瘘的可能。

-保持引流通畅：定期挤压T管及腹腔引流管，防止管道堵塞。若发现引流不畅，应及时报告医生进行处理。

-加强营养支持：胆瘘患者胆汁丢失较多，易导致消化吸收功能障碍。应给予高热量、高蛋白、低脂饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持。

-预防感染：严格遵守无菌操作原则，定期更换引流袋，保持引流管周围皮肤清洁干燥。遵医嘱应用抗生素，预防腹腔感染。

营养失调：低于机体需要量

1.原因分析：患者术前因腹痛、恶心、呕吐等症状导致进食减少，术后胃肠功能恢复需要一定时间，加上手术创伤应激，机体代谢率增加，易出现营养失调。

2.护理措施讨论

-饮食指导：术后早期禁食，待胃肠功能恢复，肛门排气后，可给予少量流食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流食、软食和普食。饮食应遵循低脂、高蛋白、高维生素的原则，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物。

-营养评估：定期评估患者的营养状况，包括体重、血清蛋白水平等。根据评估结果调整饮食方案，必要时给予营养支持。

-促进消化：可遵医嘱给予消化酶制剂，如多酶片等，促进患者消化吸收。

知识缺乏

1.原因分析：患者对疾病的发生、发展