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气胸的护理查房颅脑损伤护理查房模板

病例介绍

患者，男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识不清2小时”急诊入院。患者于2小时前遭遇车祸，头部直接撞击方向盘，当即昏迷，伴恶心、呕吐数次，为胃内容物。急诊120接入我院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

入院体格检查

体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。浅昏迷状态，刺痛睁眼，不能发音，刺痛肢体过伸，格拉斯哥昏迷评分（GCS）5分。双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，对光反射迟钝，右侧直径约2.5mm，对光反射灵敏。头部可触及一约5cm头皮裂伤，有活动性出血。耳鼻无流血及流液，颈软，无抵抗。胸廓挤压试验阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性。

辅助检查

头颅CT示：右侧颞顶部硬膜外血肿，量约40ml，中线结构向左移位约1cm，右侧颞骨骨折。胸部X线片未见明显异常。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

诊断

1.右侧颞顶部硬膜外血肿

2.右侧颞骨骨折

3.头皮裂伤

4.闭合性颅脑损伤重型

治疗措施

1.急诊在全麻下行右侧颞顶部硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术。术中清除血肿约40ml，彻底止血，放置硬膜外引流管一根。

2.术后给予头孢曲松钠抗感染、甘露醇脱水降颅压、醒脑静促醒、营养神经等药物治疗。

3.密切观察患者生命体征、意识状态、瞳孔变化等。

护理问题及措施

（一）意识障碍

与颅脑损伤导致脑组织受损有关。

1.监测意识状态：每15-30分钟观察一次患者的意识状态，采用格拉斯哥昏迷评分法进行评估并记录。若患者意识障碍程度加重，如GCS评分下降，应及时通知医生。

2.保持呼吸道通畅：患者处于浅昏迷状态，咳嗽反射和吞咽反射减弱，容易发生呼吸道梗阻。将患者头偏向一侧，及时清除口腔和鼻腔内的分泌物、呕吐物等。必要时遵医嘱给予吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，防止损伤呼吸道黏膜。

3.安全护理：使用床档保护患者，防止坠床。必要时使用约束带约束患者四肢，但要注意约束带的松紧度，避免影响血液循环，并定时观察约束部位的皮肤情况。

4.基础护理：做好口腔护理，每日2-3次，防止口腔感染。保持眼部清洁，对于眼睑不能闭合的患者，可涂红霉素眼膏并用纱布覆盖，防止角膜干燥、溃疡。定时为患者翻身、拍背，防止压疮和肺部感染。

（二）颅内压增高

与硬膜外血肿、脑组织水肿有关。

1.体位：床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

2.观察病情：密切观察患者的生命体征、头痛、呕吐等症状。若患者出现头痛加剧、呕吐频繁、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等颅内压增高的表现，应及时通知医生。

3.脱水治疗的护理：遵医嘱按时给予甘露醇等脱水药物，快速静脉滴注，一般要求在15-30分钟内滴完。注意观察药物的不良反应，如水电解质紊乱等，定期复查电解质。

4.控制液体入量：严格控制每日液体摄入量，一般不超过2000ml，保持出入量平衡。避免输入过多液体加重脑水肿。

（三）有感染的危险

与头皮裂伤、手术切口、留置引流管等有关。

1.伤口护理：保持头皮裂伤处和手术切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。观察伤口有无红肿、疼痛、发热等感染迹象，如有异常及时处理。

2.引流管护理：妥善固定硬膜外引流管，防止扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质，并准确记录。若引流液突然增多或减少、颜色异常等，应及时通知医生。严格遵守无菌操作原则，每日更换引流袋。

3.预防肺部感染：定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，对于咳痰无力的患者，可遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液。

4.预防泌尿系统感染：对于留置导尿管的患者，保持尿道口清洁，每日用碘伏消毒尿道口2次。定期更换导尿管和尿袋，鼓励患者多饮水，以达到自然冲洗尿道的目的。

（四）营养失调：低于机体需要量

与患者昏迷不能自主进食有关。

1.肠内营养支持：患者术后24-48小时内可开始鼻饲饮食。选择营养丰富、易消化的食物，如牛奶、米汤、鱼汤等。鼻饲时要注意食物的温度、速度和量，温度一般保持在38℃-40℃，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。

2.观察营养状况：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清蛋白等指标，了解患者的营养状况。根据患者的营养情况调整饮食方案。

3.口腔护理：在鼻饲前后用温水冲洗口腔，保持口腔清洁，防止口腔感染。

（五）潜在并发症：癫痫发作