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中风脑梗塞护理查房记录

一、病例介绍

患者，男，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者于入院前3小时无明显诱因下突发左侧肢体无力，不能站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍。家人发现后立即送往我院急诊。

既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制情况一般；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟40年，约20支/日，少量饮酒。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/95mmHg。神志清楚，精神差，言语欠清，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力1级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉减退。

辅助检查：头颅CT排除脑出血，考虑右侧大脑中动脉供血区脑梗塞可能；血常规、凝血功能基本正常；空腹血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%；血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L。

初步诊断：1.急性脑梗塞（右侧大脑中动脉供血区）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。

二、护理评估

1.生理评估

-生命体征：血压偏高，需密切监测，警惕血压波动对脑灌注及病情的影响。心率、呼吸目前正常，但仍需持续观察。

-神经功能：左侧肢体肌力1级，活动障碍明显，存在言语不清，提示右侧大脑中动脉供血区脑功能受损，可能影响患者的日常生活自理能力及沟通交流。

-血糖血脂：血糖、血脂水平异常升高，不利于病情恢复，增加了血管病变及并发症的发生风险。

-感觉功能：左侧肢体感觉减退，易发生烫伤、冻伤、压疮等意外情况。

2.心理社会评估

-患者突发疾病，左侧肢体活动障碍及言语不清，生活自理能力下降，容易产生焦虑、抑郁、自卑等不良情绪，对治疗和康复缺乏信心。

-患者家属对疾病知识了解不足，可能在照顾患者过程中感到焦虑和无助，需要给予相关的健康指导和心理支持。

3.日常生活能力评估

-患者目前左侧肢体无力，不能独立完成穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动，生活自理能力重度依赖。

-患者存在言语障碍，沟通交流困难，可能影响其获取信息和表达需求的能力。

三、护理诊断

1.躯体移动障碍：与脑梗塞导致的肢体运动功能受损有关。

2.言语沟通障碍：与脑梗塞影响语言中枢有关。

3.有失用综合征的危险：与肢体运动障碍、长期卧床有关。

4.知识缺乏：缺乏脑梗塞的防治及康复护理知识。

5.焦虑：与突然患病、肢体功能障碍及担心预后有关。

6.有皮肤完整性受损的危险：与肢体感觉障碍、长期卧床、活动受限有关。

7.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓形成、压疮、低血糖、高血糖等。

四、护理目标

1.患者在住院期间能够配合康复训练，左侧肢体肌力逐渐恢复，提高生活自理能力。

2.患者能够掌握有效的沟通方式，表达自己的需求，言语功能逐渐改善。

3.患者未发生失用综合征，肢体关节活动度正常。

4.患者及家属能够了解脑梗塞的防治及康复护理知识，积极配合治疗和护理。

5.患者焦虑情绪减轻，以积极的心态面对疾病。

6.患者皮肤保持完整，未发生压疮。

7.患者未发生肺部感染、深静脉血栓形成、低血糖、高血糖等并发症。

五、护理措施

1.一般护理

-环境护理：为患者提供安静、整洁、舒适、安全的病房环境，保持室内空气清新，温度控制在22-24℃，湿度在50%-60%。

-休息与活动：急性期患者应绝对卧床休息，避免不必要的搬动。取平卧位，头部不宜抬高，以保证脑部血液供应。病情稳定后，可逐渐增加活动量，指导患者进行床上翻身、肢体被动运动等。

-饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高蛋白、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、蔬菜、水果等。鼓励患者多饮水，保持大便通畅。对于吞咽困难的患者，应给予鼻饲饮食，防止误吸。

-皮肤护理：定时为患者翻身、拍背，每2小时1次，保持皮肤清洁干燥，及时更换被服。使用气垫床或减压垫，减轻局部皮肤压力。观察皮肤有无发红、破损等情况，如有异常及时处理。

2.病情观察

-生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，尤其是血压的波动情况，遵医嘱调整降压药物剂量，避免