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入院记录（一）
：元出生地：湖南望城
：女民族：
：55岁职业：农民
状况：已婚住址：湖南省望城县黄金乡廖家坪村9组219号
：电子邮件（E-mail）：无
入院时间：2014.07.2714:00记录时间：2014.07.2810:00
病史陈述者：患者入院方式：步行
主诉：双膝关节疼痛3月余，加重半月。
现病史:3月前无明显诱因，先后出现双膝部疼痛，为间歇性酸胀痛，伴双小腿疼痛，
治疗好转。半月前患者双膝部疼痛再次加重，上下楼梯及活动受限，自行于当地医院行
治疗及口服双氯芬酸钠后无明显好转。现患者为求进一步治疗来我院，门诊以“膝关节疼痛
查因”收入院。患者自发病以来精神科，饮食睡眠可，大小便正常。
既往史：既往体健。否认“肝炎”、“”等急慢性史，否认“高血压”“冠心病”
“”病史。预防接种史不详；无外伤，无输血史；无食物及药物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地久居史，否认“血吸虫疫水”接触史，无接触史，无烟
酒嗜好。
月经史：1350。无异常。
婚育史：已婚，育有一子，爱人及均体健。
家族史：无患遗传病、和同类疾病史者。
体格检查
体温：36.2℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：135/49mmHg。
直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无溢液，鼻翼无，鼻腔无分泌物，唇
粘膜红润，口腔粘膜无溃疡及，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，
气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双肺语颤传导正常，叩诊呈清音，未闻及干、
，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处，未
触及震颤，心界叩诊不大，心率70次/分，率齐，无杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹
壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征，未触及
包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音，肠鸣音正常，约4
次/分。及拒查。
专科检查：脊柱无畸形，生理曲度稍变直，弹性正常，无侧弯，颈椎、腰椎活动无明显
受限，棘突、棘旁、横突无压痛，双侧坐骨神经投影处无压痛，双膝胫骨内上髁压痛（+），
叩击痛（+），无关节肿胀、皮肤发红及皮温升高，无肌肉萎缩、瘢痕、窦道、肿块，双膝
髌骨摩擦试验（+）、双腿半蹲试验（+）、双膝伸直受限征(-)、双膝研磨试验(-),双膝过
伸试验(-),，直腿抬高试验（-），双侧4字征（-），双侧膝、跟腱反射正常，VAS7分。
辅助检查：暂缺
入院诊断：膝部疼痛查因：双膝骨性关节炎
医生签名：
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