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先兆早产患者的个案护理查房模板

一、病例介绍

患者，女，28岁，因“停经32?3周，阴道少量流血伴下腹痛1天”入院。患者平素月经规律，孕期定期产检，唐氏筛查、大排畸等检查均未见明显异常。1天前无明显诱因出现阴道少量暗红色流血，量少于月经量，同时伴有下腹部阵发性坠痛，无阴道流液，自觉胎动正常。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。神志清楚，精神稍紧张。产科检查：腹膨隆，宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA，胎心142次/分，宫缩20～30秒/5～6分钟，强度弱。阴道检查：宫颈管消失约50%，宫口未开。

辅助检查：血常规：血红蛋白110g/L，白细胞9.0×10?/L，血小板180×10?/L；凝血功能正常；C反应蛋白8mg/L；B族链球菌检测阴性；超声检查提示胎儿双顶径8.0cm，头围29.0cm，腹围27.0cm，股骨长6.0cm，羊水指数12cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级，未见前置胎盘及胎盘早剥征象。

二、护理评估

1.生理评估

-生命体征：目前生命体征平稳，但需密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，警惕感染、休克等并发症的发生。

-宫缩情况：有规律宫缩，需动态监测宫缩的频率、强度和持续时间，以判断早产的进展。

-阴道流血及流液情况：观察阴道流血量、颜色及有无血块，注意有无阴道流液，警惕胎膜早破。

-胎儿情况：通过胎心监护、超声检查等评估胎儿的宫内状况，包括胎心、胎动、胎儿生长发育等。

2.心理评估

患者对早产的发生感到担忧和恐惧，担心胎儿的健康和预后。同时，住院期间生活方式的改变、对疾病知识的缺乏等也会导致患者出现焦虑情绪。

3.社会支持系统评估

患者家属对其较为关心，但对早产相关知识了解不足，在照顾患者和支持患者心理方面存在一定困难。

三、护理诊断

1.有早产的危险与子宫收缩、宫颈管缩短有关。

2.焦虑与担心胎儿健康和预后有关。

3.知识缺乏缺乏早产的预防、治疗及护理相关知识。

4.潜在并发症如胎儿窘迫、新生儿窒息、产后出血等。

四、护理目标

1.患者宫缩得到有效抑制，孕周延长，尽量避免早产的发生。

2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

3.患者及家属掌握早产的相关知识，能正确应对早产情况。

4.及时发现并处理潜在并发症，确保母婴安全。

五、护理措施

1.一般护理

-休息与活动：嘱患者绝对卧床休息，取左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量，改善胎儿宫内供氧。避免剧烈运动和长时间站立，减少活动量，降低子宫敏感性。

-饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，保持大便通畅，避免用力排便增加腹压。

-会阴护理：保持会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次，勤换内裤和卫生垫，预防感染。

2.病情观察

-宫缩监测：使用胎心监护仪持续监测宫缩情况，每15～30分钟记录一次宫缩的频率、强度和持续时间。若宫缩频率增加、强度增强或持续时间延长，应及时报告医生。

-阴道流血及流液观察：密切观察阴道流血量、颜色及性状，有无阴道流液。若出现阴道流血增多或阴道流液，应立即进行检查，判断是否为胎膜早破或其他异常情况。

-胎儿情况监测：定期听胎心，每1～2小时一次，观察胎心音的频率、节律及强弱。同时，指导患者自数胎动，每日早、中、晚各数1小时，胎动计数每小时不少于3次，若12小时胎动计数少于10次，提示胎儿可能存在缺氧，应及时处理。每周进行1～2次超声检查，评估胎儿的生长发育情况、羊水指数及胎盘功能。

-生命体征监测：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每4～6小时测量一次。若患者出现发热、心率加快、血压下降等异常情况，应及时查找原因并进行处理。

3.药物治疗护理

-宫缩抑制剂的应用：遵医嘱给予宫缩抑制剂，如硫酸镁、利托君等。在使用硫酸镁时，应注意观察患者有无膝反射减弱或消失、呼吸抑制、尿量减少等中毒症状，同时监测血镁浓度，确保用药安全。使用利托君时，应密切观察患者的心率、血压、血糖等变化，若出现心悸、胸闷、头痛、高血糖等不良反应，应及时报告医生调整药物剂量或停药。

-糖皮质激素的应用：为促进胎儿肺成熟，遵医嘱给予地塞米松等糖皮质激素。用药期间应向患者及家属解释用药的目的、方法及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、面色潮红等，一般停药后症状可自行缓解。

4.心理护理

-建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，了解其心理状态和需求，给予关心和安慰，增强患者对医